第二章-关节活动技术

第二章关节活动技术第一节基础理论•一、基本概念•(一)概念•关节活动技术是指利用各种方法来维持和恢复因组织粘连或肌肉痉挛等多种因素所导致的关节功能障碍的运动治疗技术。关节活动技术包括手法技术，利用设备的机械技术以及利用患者自身体重、肢体位置和强制运动的训练技术。•(二)关节的构成•一个典型的关节必须•具备以下四个主要构造条件：•关节面、关节囊、关节腔以•及辅助结构。前三者为关节•的基本构造。辅助结构有关•节盘(或称关节内软骨垫)、•关节盂缘、滑膜皱襞和关节•韧带等。（三)关节的类型•1.根据关节的运动分类•活动关节：骨与骨之间连接的地方称为关节，能活动的叫活动关节，如四肢的肩、肘、指、髋、膝等关节。•不动关节：不能活动的叫不动关节；不动关节包括颅骨之间的缝和软骨联合，即两骨间以软骨组织连接起来。这种关节对于保护内脏如脑、心、肺等重要器官起着决定性的作用，同时•少动关节：也叫微动关节。关节活动度较小，如椎间关节、骶髂关节、下胫腓骨关节•2.根据关节运动轴心或自由度多寡分类•常用的关节分类法为按关节运动轴的数目和关节面的形态分为单轴关节、双轴关节和多轴关节三类；•（1）单轴关节：只能绕一个运动轴做一组运动。如：•滑车关节：又叫屈戌关节；通常只能在矢状面上沿着冠状轴做屈、伸运动；如肱尺关节、指间关节；•（2）车轴关节又名圆柱关节和凹面状的关节窝构成，关节窝通常由骨和韧带连成环，可沿着垂直做旋转运动，如寰枢正中关节和桡尺近侧关节等•多轴关节：具有两个以上的运动轴，可以做多个方向的运动。•球窝关节：如肩关节、髋关节•平面关节：如肩锁关节、骶髂关节、腕骨间关节•(四)关节的运动•1.运动轴根据运动轴的多少可以分为：单轴运动、双轴运动和三轴运动。•2.运动平面（图2-3）•3.运动方向关节的运动方向包括：屈、伸、内收、外展、旋内、旋外、内翻、外翻、背屈、跖屈、环转等。(四)关节活动的类型•1.主动运动•2.主动助力运动•3.被动运动•4.持续性被动活动•（五）影响关节活动度和稳定性的因素•1.构成关节的两关节面积大小的差别•2.关节囊的厚薄、松紧度•3.关节韧带的多少与强弱•4.关节周围肌肉的伸展性和弹性情况二.关节活动范围异常的原因•1.关节及周围软组织疼痛•2.肌肉痉挛•3.软组织挛缩•4.肌肉无力•5.关节内异常•6.关节僵硬三、常用训练方法•1.主动运动2.助力运动3.被动运动•4.持续性被动活动•CPM临床应用及注意事项•（1）适应症•1.被动关节活动度练习•当患者在因昏迷、麻痹、主动活动疼痛加重、关节活动度受限等情况下，需要通过被动运动改善关节和全身功能；•2.主动和主动-辅助关节活动度练习•3.其他•禁忌症•1.运动造成了该部位新的损伤•2.运动有了破坏愈合过程的可能•3.运动导致疼痛、炎症等症状加重时注意事项•1.熟悉关节的结构在进行被动，必须熟悉关节解剖、运动方向、运动平面以及各关节活动范围的正常值；•2.早期活动在不加重病情、疼痛的情况下，应尽早进行关节的被动活动；•3.全范围活动•4.与肌肉牵伸结合•五、关节活动范围测量关节活动范围(rangeofmotion，RoM)是指关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数(图2-6)。关节活动范围测量即是测量远端骨所移动的度数，而不是两骨之间所构成的夹角。•(一)测量所使用的仪器设备•1．通用量角器由1个圆形或半圆形的刻度盘和两条臂(分别称为固定臂和移动臂)构成，固定臂与刻度盘相连接，不可移动，移动臂的一端与刻度盘的中心相连接，可以移动。通用量角器主要用来测量四肢关节(图2-7)。•2．指关节测量器可用小型半圆形量角器测量(图2-8)，也可以用直尺测量手指外展或屈曲的距离，或用两脚分规测量拇指外展(虎口开大)程度。•3．电子量角器固定臂和移动臂为2个电子压力传感器，刻度盘为液晶显示器。显示器可以与固定臂和移动臂固定在一起，也可以通过连接线与2条臂相连(图2～9)。电子量角器重复性好，使用方便，精确度优于通用量角器。•4．脊柱活动测量可以用专用的背部活动范围测量计或电子量角器来测量脊柱的屈伸活动范围，也可以通过测量直立位向前弯腰、向后伸腰，以及向两侧屈曲时中指指尖与地面的距离来评定脊柱的活动范围(图2-10)。•(二)不同量角器的测量方法•(三)各关节活动范围测量方法及正常参考值•(四)测量注意事项第二节上肢关节活动技术•（一）解剖结构•1.喙锁关节•2.肩肱关节•3.肩胛胸壁关节•4.胸锁关节•5.肩锁关节•6.盂肱关节•(二)肩关节活动技术•1.主动运动•基本动作为肩关节的前屈一后伸，内收一外展，水平内收一外展，旋内一旋外。练习时要求动作平稳，每个动作均要达到最大的活动范围，如和上肢其他关节的活动结合起来练习，应以肩部的动作为主。•2.被动活动•(1)肩前屈•病人仰卧，治疗者一手托住其手部，一手抓住其肘关节下方，将上肢抬离床面并继续活动其上肢，直到肩前屈达到最大范围或前臂在头上方再次接触床面(图2-13)。•(2)肩后伸•病人侧卧，治疗者站其背后，一手托住前臂，一手放在肩部，做后伸运动(图2-14)。•(3)肩外展•病人仰卧位，治疗侧肘关节屈曲，治疗者站在床边，一手托住肘部，一手抓住腕关节上方，做上肢外展动作。在肩外展到90°时，需要肩的外旋和肩胛骨的上旋才能完成全范围的外展(图2-15)。•(4)肩水平外展和内收病人仰卧，肩位于床沿，上肢外展90°。治疗者站在其身体及外展的上肢之间，一手握住肘部，一手托住腕部，先向地面活动上肢(水平外展)，再将上肢抬起向身体内侧运动，身体随之转动，面向病人(水平内收)（图2-16）。•(5)肩内旋和外旋•病人仰卧，肩外展90°，屈肘90°，治疗者一手握住其肘部，一手握住腕关节上方，将前臂向足的方向转动(内旋)或向头的方向转动(外旋)(图2-17)。这一运动可以在肩外展不同度数时完成。•(6)肩胛骨活动•病人俯卧，上肢放在体侧，治疗者面向病人站在床边，一手放在肩胛下角，一手放在肩部，两手同时将肩胛骨向上、下、内、外各方向活动。也可以让病人侧卧位，治疗者面向病人站立，一手从其上臂下方穿过，虎口放在肩胛下角，一手放在肩部，两手同时向上、下、内、外方向活动肩胛骨或进行复合运动(图2-18)。•(三)器械运动•改善肩部关节活动的常用器械有：肩轮、肋木、吊环、肩墙梯、肩关节旋转器、体操棒等(图2-19～23)。•二、肘关节•(一)解剖•1．构成肘关节由肱骨远端与尺、桡骨近端构成(图2-24)。•2．特点为复合关节，上述3个关节被包裹在一个关节囊内。肱尺关节、肱桡关节、桡尺关节。•(二)肘关节活动技术•1.主动运动•肘关节属于复合关节，包括不同性质的屈戌关节和车轴关节。其基本运动为屈、伸，还可以有5°～10°的过伸，桡尺近端关节与远端关节协同可以做前臂旋前和旋后运动。•2.被动活动•(1)肘屈伸病人仰卧，上肢自然放在体侧，肘窝向上。治疗者一手握住肘后部，一手握住前臂远端，做屈肘和伸肘运动(图2-25)。•(2)前臂旋转病人仰卧，上肢放于体侧，屈肘90°。治疗者一手托住其肘后部，一手握住前臂远端，做前臂旋前(向内转动前臂)和旋后(向外转动前臂)运动(图2-26)。•(3)肘及前臂的联合运动病人体位及治疗者手的放置同前，治疗者在做肘屈伸的同时旋转前臂。例如，屈肘时前臂旋后，伸肘时前臂旋前；或者，屈肘前臂旋前，伸肘前臂旋后。两种活动，前一种比较容易。•3.器械运动•改善肘关节和前臂关节的器械最常用为肘屈伸牵引椅，前臂旋转牵引器(图2-27～28)。肘关节被动训练•三、腕关节•(一)解剖•腕部骨骼包括桡骨远端、尺骨远端以及8块腕骨。从功能看，腕关节应包括3个关节(图2-29)。•(二)腕关节活动技术•1.主动运动•腕部的运动比较复杂，桡腕关节可以进行掌屈、背伸、桡偏(外展)、尺偏(内收)4种运动；桡尺远端关节与近端关节共同完成旋前和旋后运动。•2.被动活动•关节可动范围活动病人仰卧位，屈肘90’，前臂中立位，治疗者一手握住前臂远端，一手握住掌骨，分别做腕的掌屈、背伸、桡偏、尺偏运动以及上述动作结合起来做腕的环绕(图2-30)。•3.器械运动•改善腕关节活动的基本器械为腕屈伸牵引架(图2-31)，此外，也可双手托住一体操球，进行腕的屈、伸、桡偏、尺偏全方位活动(图2-32)。腕关节训练器•四、手指关节•(一)解剖•手部骨骼由8块腕骨、5块掌骨、14块指骨以及数个籽骨构成，除拇指为2节指骨外，其余均为3节指骨。27块骨构成以下5种关节(图2-33)。•(二)手指关节活动技术•1.主动运动•(1)拇指腕掌关节可进行屈、伸、内收、外展及旋转。•(2)患者结合日常生活活动自主进行掌指关节的屈曲、伸展、外展、内收动作及指间关节的屈伸、伸展动作。如握拳是手指弯曲，放开是手指伸直；也可伸直，向手腕外侧打开后再夹紧。•2.被动活动•(1)腕掌及腕骨间关节病人仰卧位或坐位，前臂旋前。治疗者双手握住其手部，拇指放在手背，指向肘部，其余4指放在掌部。双手同时将腕骨及掌骨向手掌方向运动，然后还原。•(2)指间关节病人仰卧位或坐位，治疗者一手固定其掌部，一手活动其近端指间关节，也可以一手固定近端指骨，一手活动中端指骨，或者固定中端指骨．活动远端指骨(图2-34)。•3.器械运动•手部关节的常用器械有分拇圆锥，分指板，拇指屈伸牵引架，拇指外展牵弓架，屈指、伸指牵引架等(图2-35～39)。第三节下肢关节活动技术•一、髋关节•(一)解剖•髋关节由髋臼与股骨头构成，属多轴的球窝关节，为全身位置最深的关节，也是最完善的“球与凹”型关节(图2-40)。•(二)髋关节活动技术•1.主动运动•髋关节可沿3个轴运动：①额状轴(经髋臼中心与股骨头中心)做屈伸运动；②矢状轴(经股骨头中心)做内收、外展运动；③垂直轴(经股骨头中心与股骨内外侧髁之间的髁间窝)做内旋、外旋运动。•2.被动运动•(1)屈髋屈膝：病人仰卧，治疗者站在一侧下肢旁，一手托住腘窝部，一手托住足跟，双手同时将下肢抬起，然后，托住腘窝的手放在膝关节外侧，做屈髋屈膝动作(图2-41)。•(2)后伸髋：病人侧卧位，下方下肢稍屈髋屈膝，上方下肢后伸。治疗者站在身后，一手放在上方下肢的膝部内侧托住下肢做髋的后伸，一手放在骨盆处固定骨盆(图2-42)。•(3)外展髋：病人仰卧，下肢中立位。治疗者站在病人下肢一侧，一手放在腘窝处托住大腿，一手放在踝关节后方托住小腿，双手同时做下肢的外展动作（2-43）•(4)旋转髋：病人仰卧，治疗者站在下肢一侧，一手放在小腿后方，将下肢托起至屈膝90°，一手放在膝关节外侧，避免大腿外展。托起小腿的手将小腿向外(髋内旋)或向内(髋外旋)运动(图2-44)。•3.主动助力活动•(1)髋关节屈曲训练:患者取仰卧位,先将滑轮套在踝关节上方,再将绳通过滑轮,绳索两端固定把手,滑轮位于正前上方,患者通过双手握住绳两端的把手的拉力,完成髋关节的屈曲运动。•(2)髋关节内收、外展训练：患者取仰卧位,先将滑轮套在踝关节上方,再将绳通过滑轮,绳索两端固定,患者近似水平位进行髋关节的内收、外展训练。•二、膝关节•(一)解剖•构成膝部的骨骼有股骨远端、胫骨近端、腓骨近端以及髌骨。膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大最复杂的关节，为复关节，包括以下3个关节(图2-45)。•(二)膝关节活动技术•1.主动运动•膝关节是人体中负重大、运动量大的关节，主要为屈戌关节，可进行屈、伸运动，但在屈膝时，也能做轻度磨动与旋转。•2.被动运动膝关节常和髋关节的被动运动一同完成，具体操作手法可参阅本节髋关节的被动运动。•3.器械练习改善膝关节活动的最常用器械为屈膝牵引架(图2-46)。•三、踝及足关节•(一)解剖•踝部骨骼有胫、腓骨的下端与距骨，三者构成2个关节(图2-47)。•(二)踝及足关节活动技术•1.主动运动•(1)跖屈一背伸病人坐位，小腿悬垂。跖屈的同时屈曲足趾，背伸同时伸展足趾。•(2)内翻一外翻病人坐位，小腿悬垂。踝内翻的同时屈曲足趾，外翻的同时伸展足趾。•(3)足的功能