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病例报告姓名：杨新民性别：男出生：年龄62岁婚姻状况：已婚职业：退休干部文化程度：本科入院日期时间2012-2-20地址：陕西省澄城县矿务局病史叙述者本人可靠程度：可靠主诉发作性胸闷气短4月加重10天现病史4月前活动时出现胸闷、气短，无心前区疼痛，无出汗、恶心，呕吐，不伴头晕，就诊于当地医院。行心电图检查，提示：“心室期前收缩下壁心肌梗死可能顺时针转位T波低平”，住院治疗，给于抗炎，利尿，活血等对症治疗，好转出院。此后症状反复出现，夜间不能平卧。10天前出现胸闷、气短，性质同前，但程度加重，发作频率增加，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“冠心病”收住入院。发病以来，精神可以，食差，夜休差，大小便正常。既往史否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。否认外伤史手术史，否认输血史。否认食物，药物过敏史；预防接种史不详。个人史出生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史，无工业毒物、粉尘接触史，吸烟40年，每天吸烟2-3支，戒烟一年，偶饮酒。24岁结婚，妻子身体健康，育有1子，健康。家族史父母已故，死因不详。母亲曾换“高血压”，家族中无其它遗传病史及类似病史。体格检查体温36.0℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压138/88mmHg。发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，应答切题，表情自如，自动体位，查体合作。口唇无发绀，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动双肺呼吸运动一致，呼吸动度对称，语颤相等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈轻音。双侧呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动。心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，无心包摩擦感。心浊音界向左下扩大。心率84次/分，心律齐，心音有力，A2P2,P2无亢进或分裂。二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，向腋下传到。无心包膜擦杂音。双侧桡动脉搏动一致、有力，双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动一致，有力辅助检查心电图：窦性心律，83次/分，心电轴偏左，ⅡⅢAVF导联病理性Q波可能。提示心脏下壁过去有梗死性病变，前壁存在缺血性病变。肺功能测定：轻度阻塞性肺通气功能不全心脏三位片：两肺淤血，心脏各房室增大心脏超声：符合扩张型心肌病，全心增大伴二，三尖瓣大量反流，左室整体收缩功能减低，限制性左室舒张功能减低，升主动脉增宽，肺动脉高压。心肌ECT：左室扩大，广泛心肌摄取功能受损，心脏超声同步化分析结果：左右室运动性尚可，左房室运动同步性尚可，左室内壁运动同步性稍差，左室下壁，侧壁，前壁心尖段运动延迟生化检查BNP7653血常规、电解质、凝血六项、肌钙蛋白、粪常规等基本正常。血糖：7.6mmol/L、心肌酶谱：ck-mb7.8u/L（0-24）同型半胱氨酸：20.5umol/L(0-15)、pro-Nbp7653pg/mL（0.00-125）、肝功检测中：ALP133u/L（36-110）、血脂：脂蛋白492mmol/L（50-300）、高密度脂蛋白：0.58mmol/L（0.83-1.96）初步诊断冠心病缺血性心肌病陈旧性下壁心梗心功能四级客观评定D2012--2--22行冠脉造影术，术中见冠脉造影各段未见明显异常。修正诊断扩张型心肌病心律失常室性期前收缩心功能Ⅳ级客观评定D治疗方案抗血小板：阿司匹林0.1gpoqd波立维75mgpoqd抑制心室重构雅施达4mgpoqd调脂稳定斑块立普妥20mgpoqn利尿剂呋塞米20mgpoqd氢氯噻嗪25mgpoqd减慢心率倍他乐克25mgpobid倍他乐克12.5mg中午口服营养心肌果糖5giv.dripbid左卡尼汀4giv.dripqd抑酸泮立苏40mgiv.dripbid扩冠单硝酸异山梨酯（欣康）10mgiv.dripqd硝普钠25giv.dripqd维生素C3giv.dripqd叶酸5gpoqd2012-03-07患者在局麻下行三腔起搏器植入术，手术顺利，伤口加压包扎，安返病房。结论：心脏再同步起搏器（CRTP)植入手术成功。术后复查心电图示：心室起搏心律，起搏器感知、起搏功能良好。术后夜间患者烦躁，诉肩背部疼痛，休息差评估患者的临床表现及治疗经过，存在如下护理问题：P1舒适的改变——胸闷气短，与心肌缺血缺氧有关。P2活动无耐力---与心肌氧的供需失衡有关。P3体液过多---双下肢水肿P4有便秘的危险---与长期卧床有关P5有出血的危险---与冠造手术创伤有关P6有感染的危险---与起搏器手术创伤有关P7有出血的危险--与起搏器手术创伤有关P8自理能力低下---医源性限制，与起搏器手术有关P9焦虑--与担心疾病预后有关P10知识缺乏-----缺乏CRT的相关知识P1舒适的改变—胸闷气短，与心肌缺血缺氧有关。【2012-2-20】目标：住院期间患者主诉胸闷气短程度减轻或消失措施1-1取半卧位或坐位休息1-2安慰患者，解除紧张情绪，减少心肌耗氧量1-3给予氧气吸入，一般低流量吸氧，1-2升/分1-4遵医嘱使用扩管，利尿药物，并观察血压及心率变化。评价：此患者入院后给予扩管、利尿等药物治疗，并于3月7日局麻下三腔起搏器植入术，患者无胸闷气短发作。【2012--3--7】P2活动无耐力---与心肌氧的供需失衡有关。【2012--2--20】目标：住院期间能参与所要求的身体活动，主诉进行活动时舒适感增加。措施：2-1评估活动受限的程度，找出诱发胸闷的体力活动类型与活动量。2-2制定活动原则，鼓励患者进行适当的活动，最大活动量以不引起胸闷、气短为原则。评价：患者可自行在楼道散步，无胸闷，气短发作。【2012--3--14】P3体液过多---双下肢水肿【2012-2-20】目标：患者在住院期间水肿消退或减轻措施：3-1遵医嘱用药并观察疗效3-2每天观察下肢水肿情况3-3准确记录出入量评价:双下肢水肿消退【2012---2---23】P4有便秘的危险----与长期卧床有关【2012-2-20】目标：患者住院期间不发生便秘。措施：4-1评估患者排便情况，如排便次数，性状，难易程度。4-2指导患者采取通便措施，如进食清淡易消化含纤维丰富的食物，适当腹部按摩。4-3嘱患者勿用力排便，服用通便药，必要时使用开塞露或洁达灌肠。评价：患者在住院期间无便秘发生，每日一次。【2012-3-15】P5有出血的危险---与冠造手术创伤有关【2012--2--22】目标;伤口出血时能及时发现并给予处理措施:5-1桡动脉穿刺点止血绑带加压止血5-2右腕部制动5-2观察伤口有无渗血，渗液等评价：患者伤口无出血及血肿发生，愈合良好【2012---2--25】P6有潜在感染的危险-与起搏器手术创伤有关（2012-3-7）护理目标：患者住院期间伤口无感染发生护理措施：6-1严密观察患者的体温变化，测T每日4次6-2遵医嘱应用抗生素预防感染6-3减少陪人探视，病房每日消毒1次6-4观察局部伤口的变化6-5嘱病人保持局部干燥，勿揉搓护理评价：患者住院期间伤口愈合良好，无红肿。【2012-3-15】P7有出血的危险--与起搏器手术创伤有关【2012-3-7】护理目标：患者伤口出血时能及时发现并给予处理护理措施：7-1密切观察伤口有无出血、渗液等症状7-2嘱平卧位休息，术肢制动7-3伤口压沙袋8小时护理评价：患者伤口敷料干燥无出血发生【2012-3-10】P8自理能力低下---医源性限制【2012-3-7】目标：住院期间患者基本生活得到满足。措施：8-1要反复耐心向患者说明肩部制动的重要性以取得患者配合8-2协助患者生活护理。满足基本需要。评价：住院期间患者的基本生活得到满足【2012-3-15】P9焦虑--与担心疾病预后有关【2012-2-20】护理目标：住院期间患者的焦虑恐惧感减轻护理措施：9-1与病人多沟通，了解引起焦虑的原因，取得病人信任9-2鼓励病人表达自己的感受，对病人的焦虑恐惧表示理解9-3联合医生向患者讲解有关疾病的知识（治疗及预后），使其对自己的疾病有所了解并增加信心，以消除恐惧心理护理评价：患者的焦虑恐惧感减轻【2012-3-12】P10知识缺乏-缺乏起搏器的相关知识（2012-3-7）护理目标：患者能够掌握起搏器的有关知识护理措施：9-1向病人讲解CRT的工作原理及其心脏保护作用。9-2向病人讲解永久起搏器的注意事项。护理评价：患者能复述起搏器的相关知识（2012-3-12）人工心脏起搏器术后健康教育1、告诉病人起搏器的设置频率及使用年限。2、教会病人自己数脉搏。出现脉搏明显过快、过慢（低于起博器频率5次/分以上）或有头晕、乏力、晕厥等不适，应及时就医。3、装有起搏器的一侧上肢，1个月内避免做过度用力或幅度过大的动作，如打网球、举重物等，以利于电极与心内膜的嵌顿、粘连和固定。人工心脏起搏器术后健康教育4、嘱患者避开强磁场和高压电，如核磁、激光、理疗、电灼设备、变电站等，但家庭生活用电一般不影响起搏器的工作。嘱病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器。如果打手机，最好用安装起搏器的对侧耳朵接听。人工心脏起搏器术后健康教育5、妥善保管起搏器卡（注明起搏器类型、品牌、有关参数、安置日期等）外出时随身携带，并记录本人的姓名、年龄、住址、单位、便于出现意外时为诊治提供信息。6.随诊的目的是了解起搏器置入后患者的症状改善情况，有无起搏器并发症及起搏器的工作状况。人工心脏起搏器术后健康教育7、定期随诊，出院第一次随诊时间不要太长，一般1-2周先复查一次，无任何问题后随诊时间可延长为3个月一次。情况稳定后半年随诊一次，在预期永久起搏器寿命的后期，应每月或每周随诊一次。电池消耗使起搏器脉冲减慢，此时应缩短随诊间隔，在电池耗尽之前及时更换起搏器。8、生活指导：忌烟酒、勿饱餐，食用营养丰富的水果、蔬菜，防止便秘。洗澡时勿用力揉搓埋藏起搏器及导管处的皮肤。量力而行锻炼身体。人工心脏起搏器术后健康教育人工心脏起搏器术后健康教育总结1、合理膳食2、适当运动3、定期随诊4、戒烟限酒人工心脏起搏器术后健康教育病人日常工作生活中的注意点安全的电热褥，洗衣机，收音机、超声波诊断仪、放射性同位素、CT、心电图、冲击波碎石仪有影响的电磁炉、高功能对讲机、磁共振、除颤仪、防盗器、电钻不可靠近的感应炉、雷达天线、发电设备、高压设备、强磁场发生的地方、开盖检查发动机的汽车。