老年性痴呆患者的营养管理(新)

老年性痴呆患者的营养管理主要内容老年性痴呆患者的临床营养现状营养状况对痴呆患者的影响老年性痴呆患者的代谢特点老年性痴呆患者的营养治疗目的老年性痴呆患者的营养治疗原则护理注意事项老年性痴呆的发病率•2018年年末中国老年人16658万人，占全国11.9%，痴呆症患者超过1000万人，占全球20%；•65岁以上人群发病率为5%，80岁以上发病率超过30%；•中国目前发病率居世界第一，预计到2050年，中国痴呆患者将超过2000万•2018年全球约有5千万人患有痴呆，到2050年，预计达1.52亿。•《世界阿尔茨海默病2018年报告》•2018国家统计局老年性痴呆患者的营养风险发生率高•国外调查结果显示存在营养风险为32%，已经发生营养不良的发生率为59.5%；•13%~57%会出现吞咽困难；•国内调查结果显示存在营养不良的发生率为63.5%；1、GiuseppeO，FrancoF，DomenicoT，eta1．Nutritionalstatusinhospitalizedelderlypatientswithmildcognitiveimpairment．ClinicalNutrition，2009，28(1)：100-102．2、张桂丽等，老年痴呆患者营养不良的危险因素及护理策略，中国老年保健医学，2010，15（8）：88-89，营养不良对老年性痴呆患者的危害•营养不良组患者医院获得性感染的发生率高于营养正常组（P0.05）；•营养不良组和营养不良风险组患者住院时间显著高于营养正常组（P0.01）；•营养不良患者的病死率较营养正常组显著增高（P0.01）。王丹等，老年住院患者营养状况对预后影响的临床观察，临床和实验医学杂志，2016，15（16）：1571-1572营养不良增加老年性痴呆患者的经济负担《世界阿尔茨海默病2018年报告》Jianpinjiaets.ThecostofAlzheimer'sdiseaseinChinaandre-estimationofcostsworldwide.AlzheimersDement.2018Apr;14(4):483-491.•2018年全球在痴呆症上的花费估计在1万亿美元，2030年总花费预计将达到2万亿美元；•2015年中国阿尔茨海默症患者的年人均花费约合人民币13万元。疾病所致社会经济负担总额约合人民币11406亿元。预计到2030年，该经济负担将达到人民币17万亿元。老年性痴呆患者营养状态的主要表现•16,538个样本量分析得出老年性痴呆严重程度与体重丢失程度正相关。AlbaneseE,TaylorC,SiervoM,StewartR,PrinceMJ,AcostaD.Dementiaseverityandweightloss:acomparisonacrosseightcohorts.The10/66study.AlzheimersDement2013;9:649e56.主要表现：体重丢失和营养不良体重变化与RCD密切相关•414例样本量的前瞻性临床研究，随访超过3年的时间发现：体重丢失的患者比没有体重丢失的患者会更早和更频繁出现RCDMariaE.Soto,WeightLossandRapidCognitiveDeclineinCommunityDwellingPatientswithAlzheimer’sDisease,JournalofAlzheimer’sDisease,2012,28(36):647–654老年性痴呆患者的代谢特点•认知障碍引起不知饥饿、忘记进食或不能自行进食导致营养素摄入减少或不均衡；•由于热量摄入不足，引起肌肉组织和皮下脂肪消耗，出现蛋白丢失、肌肉萎缩，表现为蛋白质营养不良；•晚期患者由于长期蛋白质丢失，引起各个器官受损，出现混合型营养不良；•总的来说是摄入减少，高消耗性（额外肢体动作增加）引起老年性痴呆患者发生营养风险的潜在因素神经病变知觉改变行为改变营养素缺乏老年性痴呆患者不同时期的营养状态表现•随着疾病的进展变化，进食状态从味觉改变到后期的拒绝进食疾病状态与代谢特征和营养情况相互影响•一项对社区440例AD患者历时4年的追踪调查发现，87例患者在随访的第一年体重下降超过4%，而且这种体重下降可作为预测患者认知功能衰退速度的重要因子；•近年一项RCT研究将91例经微型营养评定认为存在营养不良风险的AD患者，随机分配为接受3个月的经口营养补充剂的干预组和仅接受常规处理的对照组。3个月后干预组的体重明显增加，这种营养状况的改善可持续至停止经口营养补充剂3个月。老年性痴呆患者的营养治疗目的•营养治疗是老年性痴呆疾病治疗中很重要的一部分•改善营养状态，减少体重丢失•减少并发症•提高生活质量•降低病死率老年性痴呆患者的营养治疗流程筛查评估方案制定实施监测营养筛查与评估1.Werecommendscreeningeverypersonwithdementiaformalnutrition.Incaseofpositivescreening,assessmenthastofollow.Incaseofpositiveassessment,adequateinterventionshavetofollow.(Gradeofevidence:verylow)2.Werecommendclosemonitoringanddocumentationofbodyweightineverypersonwithdementia.(Gradeofevidence:verylow)ESPENguidelinesonnutritionindementia•指南推荐每位患者都需要进行营养筛查和评定，并且应该严格检查患者体重变化情况。常用营养筛查量表有：NRS2002、MUST、MNA、NUTRICscore常用营养评定量表有：MNA-SF、SGA、PG-SGA进食评估量表有：厌食行为量表(AFBI)、爱丁堡痴呆进食评估量表(EdFED-Q)、进食行为量表(EBS)营养风险筛查表NRS2002营养风险筛查表适合住院患者使用，具有以下优点：•方便、易用；•操作成本低；•具有循证医学证据。简易营养评估表MNA-SF•MNA-SF适合居家、社区老年人使用，对老年患者具有很好的敏感性。微营养评估（MNA-SF）：A过去三个月內有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?0=食量严重减少，1=食量中度减少，2=食量没有改变。B过去三个月內体重下降的情况0=体重下降大于3公斤(6.6磅)，1=不知道，2=体重下降1‐3公斤(2.2‐6.6磅)，3=体重没有下降。C活动能力0=需长期臥床或坐轮椅，1=可以下床或离开轮椅、但不能外出，2=可以外出。D过去三个月內有没有受到心理创伤或患上急性疾病?0=有2=没有E精神心理0=严重痴呆或抑郁，1=轻度痴呆，2=没有精神心理问题F1身体质量指数(BMI)(公斤/米2,kg/m2)0=BMI低于19，1=BMI19至低于21，2=BMI21至低于23，3=BMI相等或大于23。如不能取得质量指数(BMI)，请以问题F2代替F1。如已完成问题F1，请不要回答问题F2。F2小腿围（cc）(公分cm)0=CC低于313=cc相等或大于31筛选分数MNA-SF（最高14分）12-14分正常营养状况8-11分有营养不良的风险0-7分营养不良营养支持的时机•NRS2002≥3分、MNA-SF≤11就需要营养干预ESPEN2006ESPENguidelineonclinicalnutritionandhydrationingeriatrics早期营养支持VS延迟营养支持•在meta分析中，结果显示：在感染方面，EEN与延迟EN相比，减少了感染的危险(RR=0.64;95%CI0.46–0.90;P=0.010;I2=25%)。营养支持的途径•WerecommendtheuseofONStoimprovenutritionalstatus.(Gradeofevidence:high)•Wesuggesttubefeedingforalimitedperiodoftimeinpatientswithmildormoderatedementia,toovercomeacrisissituationwithmarkedlyinsufficientoralintake,iflownutritionalintakeispredominantlycausedbyapotentiallyreversiblecondition.(Gradeofevidence:verylow)•ONS改善老年痴呆症患者的营养状况的效果优于营养教育，对早期和中度痴呆的老年患者，可考虑ONS，以保证足够的能量和营养素供给，促进体质量增加和防止营养不良的发生和发展。(B)肠外营养VS肠内营养•meta分析中，结果显示在感染方面，EEN与PN相比，减少了感染的危险。•首选肠内营养，当肠内营养满足不了机体需求再考虑肠外营养管饲营养VS口服营养补充（ONS）•88例样本量的研究显示：管饲营养和ONS相比，在改善营养方面没有特别优势，并且发生更多压力下溃疡，但管饲也没有让患者出现很强的不适感。•实际工作中，可以看患者及家属意愿，个体化选择营养方式。EfraimJaulMDMPH1，TubeFeedingintheDementedElderlywithSevereDisabilities，IMAJ2006;8:870–874管饲营养在老年痴呆患者的应用研究•一项67例晚期老年痴呆患者的前瞻性、随访性、观察性分析发现：痴呆患者的死亡率与低蛋白血症和肺炎密切相关，在老年性痴呆患者中使用管饲反而降低了患者的生存率。BaldomeroAlvarez-Ferna´ndez,Survivalofacohortofelderlypatientswithadvanceddementia:nasogastrictubefeedingasariskfactorformortality,IntJGeriatrPsychiatry2005;20:363–370.鼻胃管VS鼻肠管•胃内喂养途径应为启动EN的标准方式；•经胃喂养不耐受且促动力药物无效，可考虑经幽门喂养；•如果被认为有误吸高风险患者，可考虑空肠喂养。是否考虑胃造瘘or空肠造瘘?•预计超过一个月管饲的患者可以考虑胃造瘘或者空肠造瘘，但对于晚期的痴呆患者慎重考虑。能量与蛋白•Guidingvalueforenergyintakeinolderpersonsis30kcalperkgbodyweightandday;thisvalueshouldbeindividuallyadjustedwithregardtonutritionalstatus,physicalactivitylevel,diseasestatusandtolerance.(BM)GradeofrecommendationBestrongconsensus(97%agreement)•Proteinintakeinolderpersonsshouldbeatleast1gproteinperkgbodyweightandday.Theamountshouldbeindividuallyadjustedwithregardtonutritionalstatus,physicalactivitylevel,diseasestatusandtolerance.(BM)GradeofrecommendationBestrongconsensus(100%agreement)营养治疗的配方指南对配方的推荐标准整蛋白质配方适合大部分患者，氨基酸和短肽类的肠内营养制剂适合胃肠功能不全（如胰腺炎等）老年患者。由于老年患者乳糖酶的分泌量减少，易出现乳糖不耐受，造成腹泻，应选择不含乳糖的制剂；脂肪种类上，应尽量减少饱和脂肪酸的摄入量，增加中链脂肪酸、ω-3和单不饱和脂肪酸等，选用优化脂肪酸配