ESPEN肿瘤营养指南

欧洲肿瘤营养指南（总论）ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients2017年中国癌症中心发布数据•255个登记点•31个省市自治区，包括43个高城市化城镇，83个中等城市化城镇和129个低城市化城镇•226,494,490例样本量，男性：114,860,339例，女性：111,634,151例，男/女=50.7%/49.3%每天约1万人诊断癌症每分钟约7人确诊患癌2017年中国癌症中心发布数据2016年中国疾病负担情况深圳市慢性病防治中心发布的2016年肿瘤监测数据深圳新发肿瘤病例近2万例，患病女性数量比男性多。位居深圳恶性肿瘤前十位的依次是肺癌、结直肠癌、乳腺癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌、子宫颈癌、白血病、淋巴癌、鼻咽癌肿瘤患者营养不良发病率高50.539.7156.345.190102030405060NRS2002≥3分SGA≥BNRS2002：营养风险筛查SGA：主观综合性营养评估发生率%1.中国住院患者营养状况动态调查研究（MOMENT研究）.第八届全国老年疾病与营养治疗学术大会论文汇编.1-10入院出院住院/出院时营养风险患者（NRS2002≥3分）＞50%住院/出院时中重度营养不良患者（SGA:B+C）＞39%最新MOMENT研究显示：%%%%肿瘤患者营养不良容易导致一系列危害肿瘤患者体重下降生存时间缩短有研究显示40-80%的肿瘤患者存在营养不良，约20%肿瘤患者直接死于营养不良2.DewysWDetal.Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.EasternCooperativeOncologyGroup.AmJMed1980;69(4);491-4973.中华医学会，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），人民卫生出版社4.石汉平；中国肿瘤临床：2013；41（18）：1141-1144机体免疫力下降放化疗耐受性降低ESPEN肿瘤营养指南进展200620092016《癌症患者肠内营养指南（非手术癌）》《癌症患者肠外营养指南（非手术癌）》《癌症患者的营养管理指南》•发布：2016年8月6日欧洲《临床营养杂志》•作者：22位专家来自欧洲15个国家的22个单位•目的：提高医护人员对营养不良风险的肿瘤患者营养治疗意识，对临床营养治疗提供推荐和建议，以达到提前筛查或者治疗。•文献：共引用475篇。•年龄：18岁以上。ChapterA:BackgroundA1.CatabolicalterationsincancerpatientsA2.EffectsonclinicaloutcomeA3.AimsofnutritiontherapyChapterA:Background肿瘤患者与营养不良Fig.1.Diseasetrajectoriesofcancerpatientsandsurvivors.Cancerrecurrenceinsurvivorsusuallyresultsinincurabledisease.Duringdiseaseprogressionandrepeatedtreatmentcyclesrequirementforsupportiveandpalliativecarewillvary.Malnutritionmaydevelopatanytimeandwillusuallybeprogressive.Throughoutthetrajectoryscreeningforandassessmentofmalnutritionarerecommendedinallcancerpatientsasareappropriatenutritioninterventions.Nearingtheendoflifetreatmentneedstofocusonsymptomaticsupportincludingalleviatinghungerandthirstwhilealladditionalnutritionalsupportmaydomoreharmthangood.ChapterA:BackgroundBMI、体重与生存率Fig.2.Gradingscheme(grades0e4)topredictoverallsurvivalinpatientswithadvancedcancer.ThegradingschemeisbasedongroupingsofBMIandweightlossshowingdistinctmediansurvival(0:best,4:worstprognosis).(p0.001;adjustedforage,sex,diseasesite,stageandperformancestatus).(Adaptedfrom25).ChapterA:Background肿瘤恶液质的分期及特点B1.ScreeningandassessmentB2.EnergyandsubstraterequirementsB3.NutritioninterventionsB4.ExercisetrainingB5.PharmaconutrientsandpharmacologicalagentsChapterB:GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsB1.Screeningandassessment营养风险筛查与评定ChapterB:GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsB1–1筛查推荐级别强为早期发现营养障碍，我们推荐定期检查营养摄入、体重改变和BMI，在确诊阶段即应开始，间隔期视患者的一般状况而定证据水平很低待研究的问题筛查与评定、干预和临床结局的关系B1–2营养评定推荐级别强有营养风险的患者,我们推荐定量评定营养摄入、营养相关症状、肌肉量、机体功能和全身炎性反应的程度证据水平很低待研究的问题临床试验结果与评定工具之间的关联营养风险筛查工具ChapterB:Generalconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatients考虑到灵敏度高、信息全面、方便快捷等因素，首选NRS-2002NRS-2002ChapterB:GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsNRS-2002≥3，需要营养支持营养评定工具ChapterB:Generalconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatients考虑到操作方便，依从性高、耗时短等因素，首选PG-SGAB2.Energyandsubstraterequirements能量与营养素需求ChapterB:GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsB2–1能量需求推荐级别强我们推荐，如果无法对肿瘤患者的总能量消耗进行个体化测量，可假定和健康人群基本一致，25~30kcal/kg/day.证据水平低待研究的问题提高对能量需求个体化的预测能量需求个体化ChapterB:Generalconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatients•PIF,LAF,FFA及乳酸•IL-1,IL-6,TNF,CRP,TBARS•皮质激素、髓质激素（儿茶酚胺）•REE,BEE及二者比值BMR能量消耗高低有无应激反应有无代谢紊乱有无炎症反应B2.Energyandsubstraterequirements能量与营养素需求ChapterB:GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsB2–2蛋白质需求推荐级别强我们推荐蛋白质摄入量应高于1g/kg/d，如果可能，应达到1.5g/kg/d.证据水平中待研究的问题增加蛋白质/氨基酸供给（1～2g/kg/d）和组成对临床结局的影响肾功能正常的癌症患者，蛋白质的摄入量应达到1.2～1.5g/kg/d；急、慢性肾功能衰竭的患者，蛋白质摄入量则应控制在1～1.2g/kg/dB2.Energyandsubstraterequirements能量与营养素需求ChapterB:GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsB2–3能量底物的选择推荐级别强合并胰岛素抵抗、体重下降的癌症患者，我们推荐增加脂肪供能与碳水化合物供能的比值。这是为了提高膳食的能量密度，并降低血糖负荷.证据水平低待研究的问题高脂饮食对全身炎症反应/胰岛素抵抗患者的影响，不同脂肪成分的影响B2.Energyandsubstraterequirements能量与营养素需求ChapterB:GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsB2–4能量底物的选择推荐级别强我们推荐维生素和矿物质供给量应接近推荐的每日膳食营养素供给量（RDA），在无特定缺乏情况不鼓励使用高剂量微量营养素.证据水平低待研究的问题评定癌症患者的微量营养素状况及补充效果有研究通过系统评价68项随机试验（多达23万受试者）发现，在减少死亡率方面，长期服用β-胡萝卜素、维生素Ａ和维生素Ｃ等抗氧化剂的受试者并没有比服用安慰剂的受试者更有优势.一项对前列腺癌的前瞻性研究（n＝29W）提示，长期服用复合维生素补充剂反而会增加患者死亡率.B3.Nutritioninterventions营养干预ChapterB:GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsB3–1营养干预效果推荐级别强我们推荐对能摄食但存在营养不良或营养不良风险的癌症患者进行营养干预以增加其经口摄入。这包括饮食建议、治疗影响食物摄入的症状和紊乱（受营养影响的表现）及提供口服营养补充剂（ONS）.证据水平低待研究的问题饮食建议和ONS对临床结局的影响ONS与肿瘤ChapterB:GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsNI=营养干预;UC=常规护理.纳入60例消化道或头颈部肿瘤门诊患者，所有患者随机接受NI（n=29）或UC（n=31）。主要分析早期ONS+膳食对患者体重、营养状况、生活质量和身体机能的影响。结果:早期强化营养干预可有效减少体重丢失，缓解营养状况恶化，改善生活质量和身体机能。安素与肿瘤ChapterB:Generalconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatients不良反应发生率（%）P=0.000P=0.001（n=35）（n=35）（n=35）（n=35）不能耐受化疗患者例数（例）一项纳入70例进展期胃癌及食管一胃结合部癌患者研究，全胃切除术后6个月辅助化疗期间，给予安素和谷氨酰胺和精氨酸营养干预，结果显示可改善患者营养状况和免疫功能，有助于患者顺利完成辅助化疗及提高生活质量。ONS安素®可帮助肿瘤患者改善化疗耐受B3.Nutritioninterventions营养干预ChapterB:GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsB3–2潜在有害的饮食推荐级别强我们推荐不要给有营养不良或营养不良风险的患者提供限制能量摄入的饮食.证据水平低待研究的问题禁食或禁食模拟饮食对抗癌药物想要和不想要作用的影响B3–3营养供给方式：何时调整推荐级别强如果已决定对患者进行喂养，若尽管有营养干预（咨询建议、ONS），但经口营养仍不足，我们推荐肠内营养，若肠内营养不足或不可行，推荐使用肠外营养。证据水平中待研究的问题EN或