加速康复外科中国专家共识及路径管理指南

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）——营养管理篇中华医学会外科学分会与麻醉学联合制定•1997HenrikKehlet（丹麦）首次提出快速康复外科（FTS）•2001HenrikKehlet（丹麦）系统阐述快速康复外科理念•2005欧洲营养和代谢学会（ESPEN）制订ERAS围手术期规范化整体方案•2007黎介寿院士在中国发表第一篇关于ERAS的文章《加速康复外科治疗》•～～～•2015结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识•2016肝胆胰外科术后加速康复专家共识、食管癌加速康复外科技术应用专家共识、中国加速康复外科围手术期管理专家共识、胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识······•2017肝切除术后加速康复中国专家共识、胆道手术加速康复外科专家共识、腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识······•2018加速康复外科中国专家共识及路径管理指南ERAS发展在中国以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。ERAS定义本共识指南架构总论胃手术胰十二指肠切除术肝胆外科手术结直肠手术1、术前宣教2、术前戒烟、戒酒3、术前访视与评估4、术前营养支持治疗5、术前肠道准备6、术前禁食禁饮7、术前麻醉用药总论内容术前1、预防性抗生素的使用2、全身麻醉方法的选择3、麻醉深度监测4、气道管理及肺保护性通气策略5、术中输液及循环系统管理6、术中体温管理7、手术方式与手术质量8、鼻胃管留置9、腹腔引流10、导尿管的留置11、围手术期液体治疗术中1、术后疼痛管理2、术后恶心、呕吐的预防与治疗3、术后饮食4、术后早期下床活动5、出院基本标准6、随访及结果评估术后营养管理是ERAS理念的三大核心之一，围手术期管理的每个环节都与营养管理密切相关术前部分--术前宣教总论肝胆外科手术胰十二指肠切除术胃手术结直肠手术针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。建议：病人术前应予手术和ERAS路径的全面宣教和疑难问题解答并贯穿其全部住院过程。证据等级：低推荐强度：强建议：术前宣教、医患沟通应作为常规项目开展，且应贯穿围手术期的整个过程直至病人出院。证据等级：中推荐强度：强建议：病人应于胃手术前接受专门术前宣教和咨询解答。证据等级：低推荐强度：强建议：应常规对病人进行术前咨询与指导。证据等级：低推荐强度：强术前宣教以总论为基础，基本内容一致，建议重视术前宣教。术前部分--术前营养支持治疗总论肝胆外科手术胰十二指肠切除术胃手术结直肠手术术前应NRS2002进行全面的营养风险评估。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：A、6个月内体重下降＞10%；B、疼痛数字评分法（NRS）评分＞5分；C、BMI＜18.5；D、血清白蛋白＜30g/L，对该类病人应进行支持治疗，首选肠内营养。建议：术前应行全面的营养风险筛查。对于营养不良病人行营养支持治疗,首选肠内营养；多种方法评估病人肝功能状态并予保肝、抗病毒治疗，调整肝功能至可以耐受手术。证据等级：高推荐强度：强建议：术前应采用NRS2002对所有病人进行营养风险筛查，对营养不良病人行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗。证据等级：低推荐强度：强建议：营养状态与胃手术后并发症具有相关性。病人应于术前行营养风险筛查，对于有严重营养风险病人，应首选经口或肠内营养治疗。证据等级：低推荐强度：强建议：术前应常规进行营养风险筛查并积极行营养支持治疗。术后尽快恢复正常饮食，口服辅助营养是重要的营养补充方法。证据等级：高推荐强度：强推荐术前营养风险筛查，有营养风险的患者首选ONS或TF肠内营养营养风险筛查表（NSR2002）术前部分--术前肠道准备总论肝胆外科手术胰十二指肠切除术胃手术结直肠手术不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备，以减少病人液体及电解质的丢失，并不增加吻合口漏及感染的发生率。术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。建议：术前无须常规行机械性肠道准备。证据等级：低推荐强度：强建议：PD术前不须常规行机械性肠道准备。证据等级：低推荐强度：强建议：术前机械性肠道准备无益，对于拟行联合横结肠等脏器切除特殊病人可选择使用基于等渗缓冲液的机械性肠道准备。证据等级：中推荐强度：强建议：根据具体情况选择术前肠道准备的方式，行机械性肠道准备时应联合口服抗生素。证据等级：中推荐强度：强术前机械性肠道准备可致脱水及电解质失衡术前部分--术前禁食禁饮总论肝胆外科手术胰十二指肠切除术胃手术结直肠手术目前提倡禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h予病人饮用12.5％的碳水化合物饮品800mL，术前2h饮用≤400mL.建议：肝脏手术病人术前禁食6h，禁饮2h，麻醉前2h可口服清流质。证据等级：高推荐强度：强建议：术前禁食有必要性，麻醉实施前应予足够的胃排空时间。术前服用碳水化合物饮料有助于病人康复，但在胃肠道动力不足或消化道梗阻者应审慎应用。证据等级：中推荐强度：强建议：无胃肠动力障碍病人术前禁食6h，禁饮2h；术前2~3h可服用碳水化合物饮品（不超过400mL，糖尿病病人除外）。证据等级：清流质：高；固体食物：低；碳水化合物饮品：低推荐强度：强建议：择期无胃肠梗阻的病人，麻醉诱导前6h可进食不含油炸、脂肪及肉类的固体食物，2h可口服清流质。证据等级：中推荐强度：强缩短术前禁食时间对临床的影响缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。术中部分--全身麻醉方法的选择总论肝胆外科手术胰十二指肠切除术胃手术结直肠手术术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，其可延迟术后的快速苏醒。如果必须，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉操作时病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。建议：麻醉方案的选择和实施遵循个体化原则，推荐全身麻醉下完成手术，使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药物，同时实施术中麻醉深度和体温监测。证据等级：中推荐强度：强建议：胰腺手术应常规在全身麻醉下完成，开放的胰腺手术可联合硬膜外阻滞，术中应加强血流动力学监测，术后注意防治硬膜外镇痛的相关并发症。证据等级：高推荐强度：强建议：麻醉方案的选择和实施应遵循个体化、精细化的原则。推荐使用中短效类麻醉药物以及麻醉深度监测。证据等级：低推荐强度：强建议：采用联合麻醉，术中在保障容量及血流动力学稳定的前提下，限制液体输注量，以减少应激反应及组织水肿，促进术后肠功能的快速康复。证据等级：中推荐强度：开放手术：强；腹腔镜手术：中减少阿片类药物和其他全身麻醉药物的用量，利于术后快速苏醒、胃肠功能恢复和尽早下地活动，有助于患者早期进食术中部分--手术方式与手术质量总论肝胆外科手术胰十二指肠切除术胃手术结直肠手术根据病人、肿瘤分期以及术者的技术等状况，可选择腹腔镜手术、机器人手术系统或开放手术等。创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减小创伤应激。术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。建议：应根据病人的临床病理学特点及术者的技术专长选择适宜的手术方式，尚无证据表明机器人辅助肝切除术优于腹腔镜手术。证据等级：低推荐强度：中建议：腹腔镜或机器人PD具有微创优势，应在大的胰腺中心由经过培训的医生实施。针对恶性肿瘤的腹腔镜胰腺手术宜谨慎开展。证据等级：低推荐强度：强建议：包括腹腔镜和机器人手术系统等在内的微创外科技术有助于减少手术创伤及缩短住院时间，应优先选择使用微创外科技术。证据等级：中推荐强度：强建议：优先使用腹腔镜等微创技术完成结直肠手术。证据等级；中推荐强度：高术中部分--鼻胃管留置总论肝胆外科手术胰十二指肠切除术胃手术结直肠手术择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压,可降低术后肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在病人麻醉清醒前拔除。建议：不常规留置胃管，若有特殊情况须留置，建议在麻醉清醒前拔除。术后尽早拔除导尿管，无须常规膀胱锻炼。证据等级：高推荐强度：强建议：PD术后不常规留置鼻胃管证据等级：中推荐强度：弱建议：胃手术中不常规使用鼻胃管；如须使用，术中留置，术后24h内拔除。证据等级：高推荐强度：强建议：择期结直肠手术术后无须常规留置鼻胃管。证据等级：高推荐强度：高术中部分--腹腔引流总论肝胆外科手术胰十二指肠切除术胃手术结直肠手术腹部择期手术病人术后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻其严重程度。因此，不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管。对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管。建议：根据具体情况留置腹腔引流管，术后若无胆漏、出血等并发症，则尽早拔除。证据等级：低推荐强度：弱建议：PD术后应常规放置腹腔引流管，可视引流物性状、流量及淀粉酶浓度早期拔除。证据等级：低推荐强度：弱建议：不须常规留置腹腔引流管；全胃切除和近端胃切除术后，可留置腹腔引流管，无其他特殊情况，术后2～3d拔除。证据等级：中推荐强度：强建议：（1）不推荐结肠手术术后常规留置腹腔引流，以利于减轻疼痛及术后早期下床活动。（2）直肠手术后，根据术中情况选择盆腔引流管的种类和数量。证据等级：中推荐强度：强术后部分--术后疼痛管理总论肝胆外科手术胰十二指肠切除术胃手术结直肠手术推荐采用多模式镇痛（MMA）方案，目标是：（1）有效的运动痛控制［视觉模拟评分法（VAS）≤3分］。（2）较低的镇痛相关不良反应发生率。（3）加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。在控制切口疼痛方面，对于开放手术，推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛联合非甾体类消炎药。对于腹腔镜手术，推荐局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物PCA+NSAIDs方案。建议：实施多模式的个体化镇痛方案。NSAIDs和（或）阿片类药物联合周围神经阻滞或切口浸润是肝脏切除手术病人术后镇痛的有效方法。证据等级：中推荐强度：强建议：全身应用阿片类药物和（或）NSAIDs，联合椎管内麻醉或周围神经阻滞或切口浸润是此类病人有效的术后镇痛方法，应充分权衡各种方法和药物的收益与风险。证据等级：高推荐强度：强建议：采用多模式镇痛策略。证据等级：中推荐强度：强建议：术后采用多模式镇痛方案，尽量避免或减少阿片类药物的使用。证据等级：高推荐强度：强术后部分--术后恶心、呕吐的预防与治疗总论肝胆外科手术胰十二指肠切除术胃手术结直肠手术术后恶心、呕吐的风险因素包括年龄（50岁）、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史以及术后给予阿片类药物。提倡使用两种止吐药以减少PONV。5-HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松（4~8mg）；二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等，也可依据病人的高危因素使用其他措施降低PONV的风险，包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量最小化及避免液体过负荷等