希刻劳TP-抗生素的安全&用药选择的再思考

抗生素的安全用药选择的再思考CEC-3-20140724-550关注发生抗生素不良反应的高危人群仿制药与原研药的差距-疗效和安全性静脉给药的危害性亟待更加重视抗生素的利与弊——双刃剑抗生素的不良反应报道多主要内容4心血管药物321抗凝药物抗肿瘤药物抗生素不同种类药物中，抗生素类药物不良反应报道最多NOVOTNÝJ,etal.GenPhysiolBiophys.1999;1:FocusIssue,126-139.抗生素的不良反应报道屡见不鲜氟喹诺酮类抗生素的安全性：黑框警告2008年MHRA发出警告，莫西沙星可能导致严重肝损害和皮肤反应，可能导致患者肝衰竭而危及生命2008年8月美国FDA发出警告，使用氟喹诺酮类药物患者发生肌腱炎和肌腱断裂的风险增加；2013年8月，FDA对口服或注射剂型的氟喹诺酮类抗生素的潜在外周神经病变风险发出更强警告，必须更新相关药品标签和患者用药指导。2013年11月，国家食品药品监督管理总局发布《药品不良反应信息通报》氟喹诺酮类可引起不可逆转性周围神经病变影响糖尿病患者的血糖控制水平2013年，加拿大卫生部发出警告：口服喹诺酮可能与视网膜脱离有关MHRA：英国药品和健康产品管理局刘正印,王爱霞.聚焦于氟喹诺酮类药物的安全性.中华内科杂志2009;48(4):271-273.、://(3):1-6RayWA,etal.Azithromycinandtheriskofcardiovasculardeath.NEnglJMed.2012;366(20):1881-90年《新英格兰杂志》报道，阿奇霉素会增加心血管性死亡的发生！阿奇霉素增加致死率：权威报道2013年3月12日，FDA发布药品安全通报：阿奇霉素（希舒美）可能导致心脏异常电生理活动，从而引起致死性的不规律的心律失常阿奇霉素的使用显著增加肺炎患者的心梗风险JAMA.2014Jun4;311(21)2199-208一项纳入73690例65岁以上老年肺炎患者的研究表明，使用阿奇霉素的肺炎患者罹患心梗的风险较非使用阿奇霉素患者显著增加17%（P0.001)抗生素可以拯救生命,治疗感染性疾病弊利抗生素的利与弊——双刃剑临床医师需要评估药物的获益与风险，才能做出更为明智的选择过敏反应胃肠道反应药物间相互作用抗生素附加损害……青霉素给药必须经过皮试青霉素无论采用何种给药途径，都必须皮试而使用头孢菌素类抗生素的注意事项未提及皮试，使用抗菌药物前,须详细询问患者先前有否有药物过敏史。2005年版《临床用药须知》2004年版《抗菌药物临床应用指导原则》在中国药典委员会主编的2005年版《临床用药须知》(下简称《须知》)和2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》(下简称《指导原则》)两个重要文件中，明确指出：zzzzzzzzz抗生素的过敏反应患者对青霉素类过敏,可推荐使用第2、3代头孢菌素AAP最近制定的“急性细菌性鼻窦炎治疗指南”中特别提出，故AAP最近制定的“急性细菌性鼻窦炎治疗指南2”中,特别提出如患者对青霉素类过敏,可推荐使用第2、3代头孢菌素。1.MichaelE.Pichichero.Pediatrics2005;115;1048.2.EllenR.Wald,etal.Pediatrics,2013Jul;132(1):e262-80.美国儿科学会(AAP)发表重要文章《美国儿科学会关于推荐对青霉素过敏者可以处方头孢菌素的循证支持性评论》1。文章结论为，头孢菌素致过敏性休克是罕见的(rare)，也无证据表明头孢菌素用于有青霉素过敏史者的过敏性休克风险增加，无小儿因用头孢菌素引致过敏性休克死亡的病例。zzzzzzzzz抗生素的过敏反应临床医生可按照青霉素皮试和/或头孢皮试的结果调整用药方案有报道称在β内酰胺类抗生素中可能会产生交叉过敏，需加以注意希刻劳®独特的分子结构优势，过敏反应较其他头孢更低在诸多二代头孢中，由于位于C-3位的侧链，头孢克洛的化学反应性较许多其他头孢菌素为弱，所以较其他头孢药物过敏反应更低。123456W.Brumifitt,J.M.T.Hamilton-Miller.JournalofChemotherapy1999，11(3):163-178.NH2COOHClzzzzzzzzz抗生素的过敏反应儿童：口服抗生素应用易引起腹泻一项纳入650例给予不同抗生素患儿的研究显示：抗生素导致的腹泻易导致父母对儿童的焦虑阿莫西林/克拉维酸引起的腹泻显著高于头孢菌素类、大环内酯类等药物3%11%23%9%8%6%16%0%5%10%15%20%25%青霉素G和V青霉素A和M阿莫西林/克拉维酸头孢菌素大环内酯类酞司普林/磺胺甲恶唑红霉素/磺胺异恶唑腹泻发生率%TurckDM,etal.JPediatrGastroenterolNutr2003;37:2-3.N=59N=210N=61N=142N=75N=32N=71zzzzzzzzz抗生素的胃肠道反应希刻劳®口服吸收率达95%，胃肠道不良反应发生率低1.FerwerdaA,etal.Efficacy,safetyandtolerabilityof3dayazithromycinversus10dayco-amoxiclavinthetreatmentofchildrenwithacutelowerrespiratorytractinfections.JournalofAntimicrobialChemotherapy2001;47:441-446.2.BachandRTJr.Comparativestudyofclarithromycinandampicillininthetreatmentofpatientswithacutebacterialexacerbationsofchronicbronchitis.JAntimicrobChemother1991;27(SupplA):91-100.3.SydnorA,etal.Comparativeevaluationofcefuroximeaxetilandcefaclorfortreatmentofacutebacterialmaxillarysinusitis.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg1989;115(12):1430-1433.4.FaichGA,etal.Clinicalexperiencewithmoxifloxacininpatientswithrespiratorytractinfections.AnnPharmacother2004;38(5):749-754.5.CeclorLabel.6.LeighAP,etalCefdinirversuscefaclorinthetreatmentofuncomplicatedurinarytractinfection.Clinicaltherapeutics2000;17(10):818-825.7.PiippoT,StefanssonS,PitkäjärviT,etal.Double-blindcomparisonofcefiximeandcefaclorinthetreatmentofacuteotitismediainchildren.ScandJInfectDis.1991;23:459-65.48%23%20%16%2.5%9.4%14.3%9.2%0%10%20%30%40%50%希刻劳5莫西沙星4头孢呋辛酯3阿奇霉素1克拉霉素2阿莫西林/克拉维酸钾1胃肠道不良反应发生率(%)头孢地尼6头孢克肟7zzzzzzzzz抗生素的胃肠道反应头孢克洛总体耐受性好AggarwalM,etal.ComparativeEfficacyandSafetyEvaluationofCefaclorVSAmoxycillin+ClavulanateinChildrenwithAcuteOtitisMedia(AOM).IndianJournalofPediatrics2005;72(3):233-238.959372685060708090100医师评估患者评估头孢克洛(n=167)阿莫西林/克拉维酸(n=185)总体耐受性优秀/良好(%)使用5分制的量表对总体耐受性进行评估(1=优秀；2=很好；3=良好；4=中等；5=不良)头孢克洛干混悬剂：20-40mg/kg/dtid×10d；阿莫西林/克拉维酸钾：45mg/kgq12h×10d或40mg/kgq8h×10d头孢克洛组不良事件的发生率更低EspositoS,NovelliA,NovielloS,etal.Treatmentofacutebacterialtonsillopharyngitisinpediatrics:ameta-analysis.LeInfezioniinMedicina2005;13(4):241-250.8.515.50102030头孢克洛其他抗菌药物不良事件发生率(%)OR=0.49，P0.0001发表于1979年至2003年间的16项随机对照研究的荟萃分析其他抗菌药物包括青霉素、交沙霉素、头孢羟氨苄、头孢丙烯、阿奇霉素、阿莫西林/克拉维酸、红霉素、阿莫西林药物相互作用：主要机制JeffreyC.Delafuente.CriticalReviewsinOncology/Hematology.2003;48：133-143.胃内PH值改变,改变胃肠运动（延迟药物吸收、减少药物吸收）吸收改变蛋白结合部位的竞争性抑制同工酶的抑制，导致血液或组织基质浓度的增加，或诱导同工酶增强新陈代谢、降低低底物浓度不同药物争夺肾小管内活性分泌部位，降低潜在有毒血清清除分布改变代谢改变肾脏清除改变药效相互作用某种药物改变另一种药物的临床药效zzzzzzzzz药物间相互作用十大危险药物相互作用：氟喹诺酮类、大环内酯类抗生素入榜十大存在药物相互作用危险的联合用药茶碱—氟喹诺酮类ACEI—螺内酯华法林—大环内酯类地高辛—胺碘酮华法林—氟喹诺酮类地高辛—异博定华法林—磺胺类华法林—苯妥英钠华法林—NSAIDsACEI—钾补充剂JeffreyC.Delafuente.CriticalReviewsinOncology/Hematology.2003;48：133-143.zzzzzzzzz药物间相互作用希刻劳®：药物相互作用少“√”：不发生相互作用；“×”：发生相互作用类别药物头孢克洛1大环内酯类2,4喹诺酮类3,5心脏用药地高辛√×√洛伐他汀√×√消化科用药西沙比利√×√奥美拉唑√×√抗酸剂如硫酸铝√××呼吸科用药茶碱√×*×免疫、移植用药环孢素√××内分泌用药口服降血糖药√√×中枢神经系统用药苯妥英√××丙戊酸钠√×√骨科系统等用药非甾体抗炎药√√×*阿奇霉素与茶碱合用时应注意监测茶碱的血浆浓度1.Ceclorlable2.阿奇霉素片产品说明书.3.左氧氟沙星片产品说明书4.杨世杰，王怀良，药理学，人民卫生出版社5.汪复,张婴元.实用抗感染治疗学(第2版).希刻劳®药物间相互作用远低于大环内酯类和喹诺酮类药物。zzzzzzzzz药物间相互作用耐药细菌的产生与过度使用抗生素相关耐药细菌与耐药细菌产生相关的过度使用的抗生素喹诺酮1-8三代头孢2、8-12四代头孢13、14(头孢吡肟)MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）√√产ESBLs(超广谱β内酰胺酶）菌株√√VRE（抗万古霉素肠球菌）√√√难辨梭状芽孢杆菌√√√MDR（多重耐药）铜绿假单胞菌√真菌的定植和感染√√1.GraffunderEM,eta