基于循证基础的营养风险评估

基于循证基础的营养风险评估消化系统患者的营养风险及临床影响营养风险筛查表NRS2002的使用肠内营养粉剂TP的临床研究进展主题内容消化系统患者的营养风险及临床影响营养风险筛查表NRS2002的使用肠内营养粉剂TP的临床研究进展主题内容1.RussellCAandMEliaonbehalfofBAPENandcollaborators.NutritionscreeningsurveyintheUKandRepublicofIrelandin2011.2.MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.3.CharltonKE,NicholsC,BowdenS,etal.JNutrHealthAging.2010Oct;14(8):622-8.4.AgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.ClinNutr.2012Feb;31(1):41-7.5.WaitzbergDL,CaiaffaWT,CorreiaMI.Nurition.2001Jul-ug;17(7-8):573-80.6.BarretoPeniéJ,CubanGroupfortheStudyofHospitalMalnutrition.Nutrition.2005Apr;21(4):487-97.7.LiangX,JiangZM,NolanMT,etal.AsiaPacJClinNutr.2009;18(1):54-62.8.ZhangL,WangX,HuangYl,etal.AsiaPacJClinNutr.2013;22(2):206-13英国25%的住院患者营养不良1荷兰疗养院中19%患者营养不良2澳大利亚康复医院中老年患者51%存在营养不良风险3澳大利亚及新西兰56家医院数据显示32%患者存在营养不良风险4巴西48%的住院患者存在营养不良5古巴41%的住院患者中度营养不良6金陵医院42.9%的住院患者存在营养不良7北京27%的住院患者营养不良8营养不良或风险是全球住院患者常见临床现象外科住院患者的营养状态吴国豪等，中华外科杂志，2005，43（11）ChinJSurg,June2005,Vol.43,No.112002-2003；上海地区非急诊住院；4012例叶国栋，朱明炜等。中华临床营养杂志，2011,19(6):364-367外科消化道肿瘤患者的营养风险消化系统老年患者的营养风险发生率最高中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组牵头，2012.•NRS2002，≥65岁，14个城市，30家大医院；10184例；MOMENT研究•前瞻、定点连续抽样、开放、平行和多中心调查研究•纳入样本量6638例•覆盖全国15省18城市34家大医院•使用NRS200和SGA沈阳青岛石家庄济南厦门武汉广州上海郑州重庆西安天津成都昆明乌鲁木齐南京杭州北京大连哈尔滨专业科室NRS2002≥3分入院%出院%消化内科50.7053.44呼吸内科42.3641.78普通外科46.8451.52老年科34.2830.50胸外科35.2138.82其他科室23.1425.93神经内科11.7726.31骨科18.3922.08肿瘤内科50.5056.30MOMENT各专业科室患者营养筛查和评价MOMENT入院时营养风险与临床结局相关性指标汇总NRS2002＜3NRS2002≥3P值住院时间(天)13.47±6.0213.05±5.6614.09±6.470.001感染并发症2.31%1.50%3.53%0.001其他并发症1.78%0.96%2.99%0.001ICU比例及(时间)7.65%3.157.95%2.557.19%4.200.2570.002平均住院费用(万元)309942.943.330.0098MOMENT出院时营养风险与临床结局相关性指标NRS2002＜3NRS2002≥3P值住院时间(天)13.01±5.6714.11±6.340.001感染并发症1.36%3.53%0.001其他并发症0.90%2.95%0.001ICU比例7.56%7.92%0.59平均住院费用(万元)2.963.470.001•各临床科室营养风险发生率都较高，其中消化道系统疾病的患者最高•有营养风险的患者住院时间、感染并发症、其他并发症、平均住院费用都更高•引发我们思考两个：1、怎样对患者进行营养风险筛查？2、怎样降低营养风险？小结消化系统患者的营养风险及临床影响营养风险筛查表NRS2002的使用肠内营养粉剂TP的临床研究进展主题内容NRS2002（NutritionalRiskScreening）背景•以往营养不良的评定方法多种多样，但缺乏营养风险的筛查评估•营养风险的评估是合理应用肠外肠内营养支持的基础•欧洲肠外肠内学会（ESPEN）于2002年推出住院患者的营养风险指南即NSR（2002），有循证医学基础特点：简便、易行、无创、费用低首次将营养风险和营养干预相结合KondrupJetal.ClinicalNutrition.2003;22(3):321-336调查对象所有住院患者入院时NRS2002“完全使用和不完全使用”标准18岁90岁住院过夜以上次日8时前未进行手术者神志清楚愿意接受评定的患者每个病例调查仅需3－5分钟NRS（2002）•首次营养风险筛查：是否BMI20.5近3个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病（如需ICU治疗）如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次第二次筛查－NRS总评分疾病严重程度评分＋营养状态低减评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）总评分NRS（2002）对于疾病严重程度的定义1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少＊根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定评分的循证医学基础疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养量轻度：1分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者NRS对营养状态低减的评定标准0分正常营养状态轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50－75％中度（2分）2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情况差重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15％）或BMI18.5并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的0－25％＊3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准质量控制（简单的不等于是劣等的）•体重：体重计校正(0.2Kg)－实际测量•身高：身高计校正(0.2cm)－实际测量•饮食摄入情况：回顾•近期体重的下降情况：回顾•疾病严重程度对营养需要量增加的影响总评分与营养风险的关系•总评分3者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持＊•分值3分：每周复查营养评定以后复查的结果3分，即制订营养支持计划例如患者进行腹部大手术，就在手术后评定时按照新的分值（2分）评分，并按新的总评分决定是否需要营养支持（3分）KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336营养筛查的结果•当时不存在营养不良，但存在营养风险的可能，需要定期进行复查，比如在住院期间每周1次•具有营养风险的患者，应由医务人员按照医院常规设计并实施营养计划•具有营养风险，但因代谢性或功能性因素无法实施标准的营养计划或者对是否具有营养风险存在疑问营养风险评分与临床结局KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336总评分与临床结局NRS评分合并所有RCT（n=128）肠内营养或经口喂养RCT(n=56)肠外营养(n=71)LR95%可信区间LR95%可信区间LR95%可信区间≥21.11.3~1.0–––≥2.51.41.7~1.21.62.2~1.11.31.6~1.0≥31.72.3~1.22.95.9~1.41.41.9~1.0≥3.52.44.4~1.37.755.3~1.12.14.4~1.1≥45.016.8~1.5∞*–4.215.2~1.1NRS评分与阳性似然比（95％可信区间）各种营养支持方式与总评分ROC曲线图1营养风险评分与临床结局以不同疾病为亚组时，3分有营养不良风险的循证基础灰色柱：营养支持有效黑色柱：营养支持无影响重度营养风险•6个月内体重下降10%-15%•BMI18.5•NRS3分或SGAC级评分•血浆白蛋白30g/l(没有明确的肝、肾功能障碍)ESPEN2006Guildline营养风险筛查工具的比较UrsulaG,Comparisonoftoolsfornutritionalassessmentandscreeningathospitaladmission:Apopulationstudy,ClinicalNutrition(2006)25,409–417营养风险筛查工具的比较我们现场做！！！陈某，男，79岁，胃癌晚期，上周行开腹手术全胃切除，由于近期有腹痛再次住院，目前体重45kg，身高1.7m，近半个月进食量少一半，体重下降5kg15.62+3+1=66•NRS2002是目前最简便易行，具有循证医学证据的营养风险筛查表•NRS2002包括3部分：疾病诊断、营养状态、年龄，各选取最高分相加•≦2分需每周进行一次营养风险筛查•≧3分为有营养风险•≧5分为重度营养风险小结消化系统患者的营养风险及临床影响营养风险筛查表NRS2002的使用肠内营养粉剂TP的临床研究进展主题内容ONS是营养支持的基础方式之一*ONS：口服营养补充3、林宁,等.口服营养补充的基本问题.肿瘤代谢与营养电子杂志.2015;2(1):5-94、石汉平.肿瘤营养疗法.中国肿瘤临床.2014;41(18):1141-1145.ONS可作为患者正常饮食以外用来改善营养状况的有益补充ONS为患者带来临床获益5、PhilipsonTJ.,etal.ImpactofOralNutritionalSupplementationonHospitalOutcomes.AmJManagCare.2013;19(2):121-128.一项纳入4400万成人住院患者（1.6%的患者使用了ONS）的回归分析发现，使用ONS的患者住院时间缩短2.3天；住院费用减少$4734；出院30天内再次入院率下降6.7%。使用ONS获益：缩短住院时间、减少医疗费用、降低30天再入院风险21.0%安素®，众多临床研究验证专业口服医学营养品牌40+年值得信赖的专业口服医学营养品牌1973年在美国上市，是上市最早的医用营养品，目前已畅销全球75个国家、地区九十年代初开始在中国销售，所有产品均为100%欧洲原装进口安素®家族发表研究超过90篇，带来多项临床改善：体重和人体测量数值13营养状况的