外科营养治疗

外科营养治疗吴年威主要内容外科患者营养不良现状营养治疗对临床结局的影响营养治疗的流程及相关问题（途径、时机、配方）安素®的临床研究进展EN制剂外科患者营养不良现状外科患者营养不良现状外科患者营养不良现状MOMENT------中国住院患者营养状态动态调查研究•2012年7月1日~2012年9月31日•前瞻、定点连续抽样、开放、平行和多中心调查研究•覆盖全国15省18城市34家大医院•7122例入组，有效样本量6638例MOMENT结果专业科室NRS2002≥3分SGA≥B入院%出院%入院%出院%消化内科50.7053.4442.4641.97呼吸内科42.3641.7832.4127.42普通外科46.8451.5227.4036.95老年科34.2830.5025.9519.34胸外科35.2138.8215.2222.91其他科室23.1425.9312.5012.96神经内科11.7726.3116.8018.34骨科18.3922.085.2914.70肿瘤内科50.5056.3039.7145.19MOMENT结果---院内指标汇总NRS2002＜3NRS2002≥3P值住院时间(天)13.47±6.0213.05±5.6614.09±6.470.001感染并发症2.31%1.50%3.53%0.001其他并发症1.78%0.96%2.99%0.001ICU比例及(时间)7.65%3.157.95%2.557.19%4.200.2570.002平均住院费用(万元)309942.943.330.0098MOMENT结果---院外指标NRS2002＜3NRS2002≥3P值住院时间(天)13.01±5.6714.11±6.340.001感染并发症1.36%3.53%0.001其他并发症0.90%2.95%0.001ICU比例7.56%7.92%0.59平均住院费用(万元)2.963.470.001营养治疗对临床结局的影响024681012未用ONS使用ONS住院时间（天）05,00010,00015,00020,00025,000未用ONS使用ONS住院费用（$）010203040未用ONS使用ONS30天内再入院率（%）21.0%纳入4400万成人住院患者（1.6%的患者使用了ONS）的回归分析发现，使用ONS的患者住院时间缩短2.3天；住院费用减少$4734；出院30天内再次入院率下降6.7%。营养治疗的流程营养诊疗关键步骤：筛查、评定、干预JPENJParenterEnteralNutr.2011Jan;35(1):16-24.A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:NutritionScreening,Assessment,andInterventioninAdults.MuellerC,CompherC,EllenDM;AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)BoardofDirectors营养治疗相关问题---途径*ONS：口服营养补充林宁,等.口服营养补充的基本问题.肿瘤代谢与营养电子杂志.2015;2(1):5-9石汉平.肿瘤营养疗法.中国肿瘤临床.2014;41(18):1141-1145.营养治疗相关问题---途径(ENvs.PN)•样本量：2540例，1268EN、1272TPN•年龄:58.3–67.7•数据来源：18RCTs吻合口瘘的发生率更低腹腔感染率更低死亡率没有差异住院时间更短排气时间更短白蛋白提升更快营养治疗相关问题---时机胃结直肠出发点术前评估及宣教术前营养术前营养不良将增加术后并发症，延缓胃肠功能恢复，延长住院日术前肠道准备1、术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡；2、Mate分析结果表明，肠道准备对结肠手术病人无益处,还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。术前禁食禁饮和补充碳水化合物可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显著降低术后胰岛素抵抗发生率，降低了术后高血糖及并发症的发生率。放置鼻胃管降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。术后恶心、呕吐的治疗术后早期活动，应用甲氧氯普胺药物以及术后第１～２天拔除鼻胃管避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动术后营养治疗第1天开始进食进水（包括EN），如在术后第6天起没有达到目标量60%的患者给予个体化的营养支持口服营养在手术前以及术后4h就开始。1、能对肠黏膜起滋养作用，也促进肠蠕动，门静脉循，这是PN不具有的作用；2、早期肠内营养时，可以促进氮平衡,而减少了术后高血糖的发生不应常规放置鼻胃管减压避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、早期恢复口服进食等。术后口服硫酸镁、比沙可啶或乳果糖等可促进胃肠运动功能恢复。有助于早期进食通过NRS2002评估病人的营养风险情况营养不良的患者需要进行营养治疗，推荐术前口服补充营养或行肠内营养支持治疗不提倡对病人常规肠道准备1、无胃肠道动力障碍者麻醉6h前允许进食（包括EN），2h前允许进食清流质；2、术前6~12h饮800mL的12.5%葡萄糖液，术前2~3h饮400mL胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识（2016版）结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）营养治疗相关问题---配方对大多数患者，标准整蛋白配方是合适的。为避免因技术原因堵管和感染风险，一般不建议使用厨房制备的膳食（匀浆膳）进行TF。推荐等级：GPP，高度共识（94%同意）EN制剂的分类氨基酸型肠内营养制剂维沃、爱伦多短肽型肠内营养制剂百谱力、百普素整蛋白型肠内营养制剂安素、佳维体、能全力、瑞素疾病特异型肠内营养制剂伊力佳、瑞代、瑞能、康全力Ensure安素®-全球最广泛使用的肠内营养品40+年值得信赖的专业口服医学营养品牌90+篇临床研究，改善多项临床指标美国医生推荐的首选品牌安素®全面均衡营养安素®性价比最高的营养制剂•价格：54.6元/听（医保乙类）•能量：1800Kcal/听•性价比最高：1Kcal/0.03元•原装荷兰进口•香草口味•安素的使用方法：200ml+6平勺(55.8g)=250kcal/250ml全面均衡安素®建议用量循证医学A类证据表明每天使用ONS提供额外供应量达400-600kcal时,有助机体营养状况改善部分营养补充入院患者每天3杯(每杯6勺）出院患者每天2杯(每杯6勺）可连续使用10周以上全营养支持完全饮食替代每天1罐*安素®还可供管饲，具体用法用量请据临床实际情况并参考说明书9、林宁,等.口服营养补充的基本问题.肿瘤代谢与营养电子杂志.2015;2(1):5-9安素®的临床研究进展一.不同肠内营养对结肠癌患者围手术期内肠粘膜屏障与肠形态的影响二.口服营养补充对胃肠道恶性肿瘤术后患者营养状态及生活质量影响的多中心研究一.不同肠内营养对结肠癌患者围手术期内肠粘膜屏障与肠形态的影响研究结果研究结果研究设计多中心、随机、开放、平行对照研究研究目的评估安素家族产品用于（围手术期）手术后口服营养干预的效果和耐受性。研究样本N=114实验组：59例对照组：55例二.口服营养补充对胃肠道恶性肿瘤术后患者营养状态及生活质量影响的多中心研究受试者合格性筛查符合方案的营养不良患者(n=114)标准膳食+安素R访视1术前1天试验组(n=59)标准膳食+ONS*标准膳食对照组(n=55)手术出院访视2(基线)出院前1天访视3出院后第30±7天访视4出院后第60±7天访视5出院后第90±7天研究流程*ONS使用的是安素家族产品试验组与对照组体重变化趋势对照胃肠道肿瘤手术患者术后体重呈持续下降趋势100天营养干预后，试验组患者体重逐步恢复接近术前水平，较对照组多增加5.9斤2007雅培益力佳SR2014全安素™1997雅培安素®®2008佳维体2009伊力佳®药品类FSMP及保健品类雅培EN制剂Jevity®佳维体全球最广泛使用的管饲营养品通用名称:整蛋白型肠内营养混悬剂(TPF-FOS)医保乙类目录营养药目前唯一含同时含有FOS和MCT的营养制剂特别添加重症病患和长期管饲病人所需的”条件必须营养素”肉碱、牛磺酸营养均衡完整专利配方管饲营养配方的“金标准”46元、525Kcal、500ml荷兰原装进口THANKYOU