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姓名性别出生日期出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名发育及营养心肺功能肝、脾、双肾腹部查体辅助检查结果胸透医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：体检结果医师签名：体检日期：年月日体格检查表
