2016美国成人重症营养指南

12016美国成人重症营养指南SCCM&ASPEN联合发布2指南内容框架3A.营养评估B、EN启动时机C、热卡与蛋白质需要量D、耐受性监测与充分性评估E、制剂选择以EN为核心PN为补充G、何时应用PNF、辅助治疗H、PN最大获益的适应症营养评估4营养评估56RelationbetweenNUTRICscoreand28-daymortality营养评估7A1.建议ICU病人入室行营养风险评估（NRS2002、NUTRIC评分等），识别哪些最可能从早期肠内营养治疗获益的高营养风险病人。A2.建议营养评估包括患病状态、胃肠道功能和误吸风险，不建议使用传统营养检测（人体组织成分监测等）或指标（白蛋白、转铁蛋白等）。A3a.建议间接热卡测量（热卡车）以确定能量需求。A3b.如果没有间接热卡测量车，可使用热卡预测计算公式或简化公式(25–30kcal/kg/d)。A4.建议持续评估合适蛋白质供给量--Weight-basedequations(eg,1.2–2.0g/kg/d)。EN启动时机8问题1：与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？问题2：使用EN或PN对预后的影响有何不同？问题3：开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？问题4：重症患者EN输注的最佳部位是什么？输注部位如何影响患者预后？问题5：血流动力学不稳定时EN是否安全？921RCTearlyENvsdelayedENorSTD：mortality↓(RR=0.70;95%CI,0.49–1.00;p=0.05)问题1：与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？推荐意见：对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24–48小时内通过早期EN开始营养支持治疗10问题2：使用EN或PN对预后的影响有何不同？13RCTearlyENvsdelayedENorSTD：infectioumorbidity↓(RR=0.74;95%CI,0.58–0.93,p=0.01)11指南纳入9篇研究：ENvsPN：感染并发症↓(RR=0.56;95%CI,0.39–0.79;p.00001).ICULOS↓(MD=–0.82;95%CI,–1.29to–0.34,p=0.0007).推荐意见：对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。12NormalbowelsoundsvsHypoactivevsAbsentbowelsoundsICUmortality：11.3%vs22.6%vs36.0%,respectively-ActaAnaesthesiolScand2009;53:318–324问题3：开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？推荐意见：基于专家共识，建议对于多数MICU和SICU患者，尽管启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。13-CritCareMed2012;40:2342–2348经胃喂养方式vs经肠喂养方式：重症患者的临床预后没有差异问题4：重症患者EN输注的最佳部位是什么？输注部位如何影响患者预后？14问题5：血流动力学不稳定时EN是否安全？KhalidI.AmJCritCare.2010;19:261-268推荐意见：根据专家共识，建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。根据专家共识，对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。（新增）热卡与蛋白质需要量15C1.建议不能自主进食的低营养不良风险（营养状态正常）或疾病程度轻的病人（NRS2002≤3orNUTRICscore≤5），在ICU第1周不要求特殊的营养治疗（OS）。C2.预计机械通气时间≥72hours的ARDS/ALI病人，推荐可任选全热卡喂养或滋养型喂养（trophicEN，10–20kcal/h)，其第1周病人预后相似（H）。但防止肠管通透性和感染需提供50%–65%目标热卡。C3.高营养不良风险（NRS2002≥5orNUTRIC≥5,无IL6）或重度营养不良病人，如耐受，建议密切观察再喂养综合征情况下24–48小时尽快达到目标热卡剂量，入院第1周应努力于48–72小时内实现80%目标热卡和蛋白质摄入量可以保证EN临床效益。C4.（推荐）蛋白质1.2–2.0g/kg（实际）/d，烧伤或多发伤要求更高。NPC:N(70:1–100:1)。（VL）耐受性监测与充分性评估D1.建议应当每日监测患者对EN的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，胃残余量（GRV）,腹部影像学检查结果确定），应当避免不恰当终止EN（在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻。）D2a.（推荐）EN不要常规进行胃残余量监测；（L）D2b.（推荐）如果进行胃残余量监测，若没有不耐受的其他表现，500ml时，不应终止EN。（L）D3a.推荐鼓励制定实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例（M-H）；D3b.建议采用护士主导容量实施方案或高-低多策略方案（胃-空肠、动力药）。16耐受性监测与充分性评估17D4.建议应当对接受EN的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。研究显示以下措施能够降低误吸风险：D4a.推荐高返流误吸风险病人建议通过留置幽门后喂养管进行喂养。(M-H)D4b.建议对于高危误吸患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN。D4c.（推荐）对于高危误吸患者，有临床适应症的患者开始EN时就应使用促进胃肠运动的药物如促动力药（胃复安10mgqid和红霉素3–7mg/kg/d）。（L）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）D4d.建议对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30°-45°,每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险。D5.染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物，不建议应用于ICU。D6.建议对于肠内管饲并发的腹泻不应常规自行停止EN，可采取继续喂养同时寻找病因（配方纤维素和渗透压、喂养方式速度、药物、肠道感染等），以便给予恰当治疗。制剂选择18E1.ICU病人EN开始时建议采用常规多聚物配方，不建议MICU病人全部采用特殊配方或SICU病人采用疾病专用配方。E2.（推荐）MICU病人不应常规使用免疫增强型配方（富含精氨酸、EPA/DHA、谷氨酸、核苷酸），其可使用于脑损伤和SICU的围手术期病人。（VL）E3.关于ARDS/严重ALI病人使用抑炎脂肪制剂（omega-3FOS,borageoil）和抗氧化剂肠内营养制剂（无推荐），证据矛盾。（L-VL）E4a.（推荐）成年重症病人不建议常规使用混合纤维配方来预防肠道功能调节和腹泻。（L）E4b.建议持续腹泻病人使用混合纤维配方，肠道缺血和肠蠕动障碍病人禁用含纤维配方，持续腹泻、吸收障碍、纤维素无反应病人可考虑使用短肽制剂。整蛋白与短肽Earlyenteralnutritionwithwheyproteinorcaseininelderlypatientswithacuteischemicstroke:Adouble-blindrandomizedtrial;Nutrition27(2011)440–44419•2013年该项的推荐意见为：基于5项二级研究，肠内喂养初始，应当考虑使用整蛋白配方（聚合体）Conclusion:Enteralformulacontainingwheyproteinmaydecreaseinflammationandincreaseantioxidantdefensesinelderlypatientswithischemicstroke,comparedtocasein-containingformula.整蛋白的制剂相对于短肽的制剂更有利于减少炎症发生机率和提高机体的抗氧化能力COPD首选标准配方20使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是错误的（erroneous）：1、只有在过度喂养时才可能降低呼吸商；2、大量的omega-6脂肪酸，促进了炎症过程。E1某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。Wesuggest。。。Notbeused。。。。I11、APhaseIIRandomizedPlacebo-ControlledTrialofOmega-3FattyAcidsfortheTreatmentofAcuteLungInjur.CCM.2011July;2、EnteralOmega-3FattyAcid,-LinolenicAcid,andAntioxidantSupplementationinAcuteLungInjury.JAMA,2011;306(14):1574-81膳食纤维21E4a我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。E4b根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。F1建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添加可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。E4b配方选择小结22建议ICU患者开始EN时选择整蛋白型配方肠内营养制剂。建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。E1理由：1、大部分患者可以耐受整蛋白型配方。2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。E1解读：1、EN制剂方面，缺少高质量临床研究、证据少；2、临床结局受多因素影响，比较难以评价EN制剂对临床结局的影响。解读合理选择配方23百普素安素佳维体能全力瑞代瑞能剂型短肽型整蛋白型整蛋白型整蛋白型疾病特异型疾病特异型Pro：Fat：Cho16:14：7014:32：5415:29:5616:35：4915:32:5318:50:32MCT无，植物油无，100%玉米油20%MCT，58%MUFA无，植物油无，植物油无，40%SFAw6:w3无含亚油酸、亚麻酸6:1（AHA建议4-10:1）无无2.5:1膳食纤维无无有有有有乳糖微量无无微量微量微量FOS无无有无无无牛磺酸无无有无无无肉碱无无有无无无产品特点预消化，适宜急性重症胰腺炎、短肠综合征患者全面均衡营养、性价比高、口感好成分更全面，调节胃肠道菌群，抑制艰难梭菌生长，减少胃肠并发症基础营养制剂糖尿病基础营养制剂高脂低糖配方，针对肿瘤患者使用规格125g/500kcal/盒400g/1800kcal/听500ml/525kcal/瓶500ml/500kcal/瓶500ml/450kcal/瓶200ml/260kcal/瓶产地国内分装荷兰原装进口荷兰原装进口国内分装国内分装国内分装100kcal价格21元3.2元9.7元9.2元16元19.2元辅助治疗F1.建议复苏完全、血流动力学稳定的MICU/SICU危重病患者标准肠内营养配方添加可溶性发酵纤维（果糖寡聚体FOS、菊粉等益生元）；应用EN时发生腹泻，建议每24小时分次给予可溶性发酵纤维10-20g。F2.虽然在普通ICU病人使用益生菌（乳酸菌）是安全的，但建议有RCT证实安全和有益的内外科（肝移植、创伤、胰腺切除）特殊病种病人可使用益生菌（推荐），而不做普遍适用的推荐意见。（L）F3.（推荐）所有使用特殊营养治疗的危重病患者（烧伤、创伤和机械通气）均应联合使用安全剂量的具有抗氧化作用的维生素(vitCandE)和微量元素（硒/锌/铜）。（L）F4.不（推荐）常规在EN制剂内添加谷氨酰胺