面对AGI-如何选择EN制剂

面对AGI，如何选择EN制剂AGI：急性胃肠损伤吴年威雅培国际医疗营养品部AGIⅠ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗方法推荐AGIⅠ级(存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险)•建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)•尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物)的使用(1C)恶心呕吐•术后恶心呕吐应及早预防•未预防或预防失效则需尽早开始止吐药物治疗，常用药物有地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、氟哌利多、麻黄碱等肠鸣音消失肠动力减弱•减少损伤胃肠动力的药物的使用ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.AGIⅡ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGIⅡ级(胃肠功能障碍)•IAH的治疗(1D)•恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)•开始或维持肠内营养如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)•胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)胃潴留•不推荐常规使用促动力药物(1A)•尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度•不提倡常规给予幽门后营养(2D)腹泻•对症治疗,积极寻找并尽可能终止或纠正发病因素•减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方,加入可溶膳食纤维延长转运时间(1C)喂养不耐受(IF)•限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控制IAP•常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)•目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复(2B)IAH•动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C)•对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛•可以降低IAP(2B)•建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道•的内容物(2D)•腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压(1C)•肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅•在特定的病人中使用(2C)ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅢ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)•监测和处理IAH(1D)。•排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。•EN不足时避免过早给予(住ICU前7天)肠外营养(PN)以降低院内感染发生率(2B)。•需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)消化道麻痹•尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素(1C)•由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用(1D)•由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用(2B)•促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)肠道扩张•除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A)•盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B)•盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)•保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗(1D)•使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能(1B)，预防肠道扩张ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅣ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGIⅣ级(胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)•保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理(如结肠镜减压)(1D)腹腔间隔室综合症(ACS)•腹腔开放是治疗ACS唯一确切的处理措施，但适应症和时机的选择仍存在争议•对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施(1D)•尝试过所有保守治疗仍无效时，腹腔开放疗法(1D)•对于存在IAH/ACS多种危险因素患者，腹部手术后，可以给予预防性减压措施(1D)•在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用补片覆盖，避免ACS进一步发展(1C)ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394反复尝试及调整肠内营养，避免早起肠外营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键肠内营养制剂种类繁多，如何为患者选择合适的肠内营养制剂的呢？短肽配方与胃肠道耐受性结论：喂养相关腹泻发生率无差异，短肽与整蛋白腹泻发生率分别为17.8%与7.5%50例ICU患者，随机对照，观察10天，比较短肽EN制剂是否更有效或更易耐受41例急性创伤后伴低蛋白血症的ICU患者，随机对照，观察短肽制剂是否更纠正低蛋白血症或更好耐受短肽配方与胃肠道耐受性结论：短肽与整蛋白比较，耐受性和营养效果无显著差异，两组之间唯一的差异是第10天标准组正氮平衡更高EN的整蛋白与短肽Earlyenteralnutritionwithwheyproteinorcaseininelderlypatientswithacuteischemicstroke:Adouble-blindrandomizedtrial;Nutrition27(2011)440–44410•2013年该项的推荐意见为：基于5项二级研究，肠内喂养初始，应当考虑使用整蛋白配方（聚合体）Conclusion:Enteralformulacontainingwheyproteinmaydecreaseinflammationandincreaseantioxidantdefensesinelderlypatientswithischemicstroke,comparedtocasein-containingformula.整蛋白的制剂相对于短肽的制剂更有利于减少炎症发生机率和提高机体的抗氧化能力2016年ASPEN&SCCM推荐含可溶性膳食纤维如FOS的配方有助改善喂养耐受•FOS有助于肠道益生菌生长，形成生物屏障，阻止致病菌或条件致病菌异常增殖，促进肠黏膜修复•FOS能抑制艰难梭菌生长，减少感染性腹泻的发生FOS保持肠内菌群平衡，提高耐受性KevinWhelan.JNutr.2005Aug;135(8):1896-902.FOS可促进双歧杆菌生长P=NA基线治疗后基线治疗后标准配方组P=0.03FOS组P=0.038FOS可抑制艰难羧酸芽孢杆菌生长P=NA基线治疗后基线治疗后标准配方组FOS组牛磺酸促进肠粘膜增殖,调节肠粘膜生长及修复PerroneEE,LiuL,et.JSurgRes.2012Nov;178(1):155-64.ZahiriHR,PerroneEE,StrauchED.Surgery.2011Sep;150(3):480-9HarrisRipps.MolecularVision2012;18:2673-2686注：图中有颜色标记的为S期细胞数，用于计算增殖细胞数P＜0.05对照组TDCA组•牛磺酸在消化道中与胆酸形成牛磺酸胆盐(TDCA)，不仅能促进脂肪的消化吸收，还能促进肠黏膜细胞的增殖，减少内毒素对肠黏膜细胞的损害，促进小肠绒毛细胞的生长•牛磺酸具有抗氧化作用，能在细胞膜水平清除氧自由基，防止细胞膜损伤左旋肉碱促进脂肪的消化吸收，降低脂肪浓度，防止脂肪泻左旋肉碱的作用含左旋肉碱的肠内营养制剂减少胃肠不良反应NicolaLongo.AmJMedGenetCSeminMedGenet.2006May15;142C(2):77–85.•研究证明高脂肪含量可刺激前列腺素增加，导致腹泻•左旋肉碱最重要的生理功能即参与游离脂肪酸转运到线粒体进行β-氧化，促进机体对脂肪的吸收与利用优选无乳糖制剂，避免乳糖不耐受风险，提高EN制剂耐受性•乳糖酶缺乏是一个世界性的问题，其发生率随种族和地区而异，平均缺乏约为75％欧洲白种人为5％～30%亚洲黄种人为76％～100％非洲黑人为95％～100％•乳糖不耐受会引起肠鸣、腹胀、腹痛、排气、不舒服、腹泻等症状，是肠内营养制剂不耐受的一个重要原因•优选无乳糖制剂，避免乳糖不耐受风险，提高EN制剂耐受性产品信息能量来源%每500ml含量生理功效蛋白质17%21克•帮助增加身体肌肉量•帮助修补组织及伤口•维持身体正常的机能脂肪49%27克•提供必需脂肪酸，维持正常生理机能•单不饱和脂肪酸占总能量的37%碳水化合物34%41克•较低的碳水化合物含量南山医院肠内营养制剂产品伊力佳百谱力瑞高伊力佳配方特点剂型TPF-DSPTP-HPro:Fat:Cho17%:49%:34%16%、15%、69%20%：35%：45%饱和脂肪酸4%不详60%1、可降低心血管疾病风险；2、消化吸收快，提高胃肠道耐受性，较快提供能量。单不饱和脂肪酸37%不详12%膳食纤维有(7.5g)无无含可溶性与不可溶性纤维，双向调节，减少腹泻和便秘低聚果糖有无无起到双向调节作用，唯一能抑制艰难梭菌生长的益生元，可以减少感染性腹泻L－肉碱有无无1、提高机体对脂肪的代谢和利用；2、牛磺酸可以营养神经元，促进神经康复；3、L-肉碱还可以治疗失血性休克、脓毒症等；4、肌醇可降低胆固醇，有助预防动脉硬化。牛磺酸有有无肌醇有无无乳糖不含微量微量不含乳糖可以避免乳糖不耐受性腹泻产地荷兰无锡无锡谢谢！