胃癌患者营养治疗指南

胃癌患者营养治疗指南吴年威雅培医疗营养品部Dr.WallaceC.Abbott雅培——超过126年历史的世界500强企业华莱士.雅培博士于1888年在美国芝加哥创建了雅培药厂今天的雅培130多个国家和地区设有分支机全球员工91,000人2012年销售额:220亿美元多元化的商业模式Devices医疗仪器Pharmaceuticals制药Diagnostics诊断Nutrition营养品25%28%20%27%卓越成就•雅培营养品业务位列全球第一•成人、医疗营养品业务全球第一•婴幼儿营养品业务美国第一•原研发制药业务全球第九•诊断产品业务全球前三位雅培医疗营养品（中国）1.RussellCAandMEliaonbehalfofBAPENandcollaborators.NutritionscreeningsurveyintheUKandRepublicofIrelandin2011.2.MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.3.CharltonKE,NicholsC,BowdenS,etal.JNutrHealthAging.2010Oct;14(8):622-8.4.AgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.ClinNutr.2012Feb;31(1):41-7.5.WaitzbergDL,CaiaffaWT,CorreiaMI.Nurition.2001Jul-ug;17(7-8):573-80.6.BarretoPeniéJ,CubanGroupfortheStudyofHospitalMalnutrition.Nutrition.2005Apr;21(4):487-97.7.LiangX,JiangZM,NolanMT,etal.AsiaPacJClinNutr.2009;18(1):54-62.8.ZhangL,WangX,HuangYl,etal.AsiaPacJClinNutr.2013;22(2):206-13英国25%的住院患者营养不良1荷兰疗养院中19%患者营养不良2澳大利亚康复医院中老年患者51%存在营养不良风险3澳大利亚及新西兰56家医院数据显示32%患者存在营养不良风险4巴西48%的住院患者存在营养不良5古巴41%的住院患者中度营养不良6金陵医院42.9%的住院患者存在营养不良7北京27%的住院患者营养不良8营养不良或风险是全球住院患者常见临床现象中国18个大城市34家大医院北京解放军总医院，北京医院，协和医院，友谊医院，北大肿瘤医院，武警总医院，复兴医院，上海中山医院，华东医院，第六人民医院，同济医院，长征医院，杭州浙江大学附二院，邵逸夫医院，浙江医院南京南京军区总医院，江苏省人民医院，南京市脑科医院哈尔滨哈尔滨医大二院，哈尔滨肿瘤医院大连大连大学附属中山医院，大连市中心医院沈阳沈阳军区总医院石家庄河北省人民医院济南山东大学齐鲁医院青岛青岛大学附属医院郑州河南省人民医院乌鲁木齐新疆医大附一院广州广州市第一人民医院厦门厦门市第一医院西安四军大西京医院成都四川大学华西医院天津天津总医院重庆重庆医大附一院专业科室NRS2002≥3分SGA≥B入院%出院%入院%出院%消化内科50.7053.4442.4641.97呼吸内科42.3641.7832.4127.42普通外科46.8451.5227.4036.95老年科34.2830.5025.9519.34胸外科35.2138.8215.2222.91其他科室23.1425.9312.5012.96神经内科11.7726.3116.8018.34骨科18.3922.085.2914.70肿瘤内科50.5056.3039.7145.19MOMENT各专业科室患者营养筛查和评价营养不良患者生存率更低S.L.Limetal./ClinicalNutrition31(2012)345e350新加坡死亡登记数据例数：818营养评价方法：SGA入院后48h观察指标：生存率其它临床益处减少住院时间减少住院费用减少并发症发生率减少再次住院率临床回顾性研究解读PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.研究结论：ONS的临床益处全球肿瘤报告20142015年2月3日WHO发布WorldCancerReport2014中国2014年癌症发病情况2015年2月3日WHO发布WorldCancerReport2014预计未来20年，新发肿瘤病例会增加70％，有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增肿瘤病例高居全球第一位。在肝、食管、胃和肺4种肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位胃癌营养不良的发生率营养不良对生存率的影响胃癌相关性营养不良胃癌患者营养不良的原因主要有：①疾病本身导致的厌食、抑郁相关性厌食使食物摄入减少。在所有肿瘤中，胃癌引起的厌食、早饱感发生率最高；②机械性因素造成的摄入困难；③化疗药物毒性引起的吸收和消化障碍；④合并有分解代谢增加的因素，比如感染或手术治疗。同期放化疗具有吸烟饮酒嗜好的胃癌患者，在粒细胞下降时容易发生局部感染；⑤胃手术特有的影响：在所有胃肠道手术中，以胃手术的并发症最多、对营养与代谢的影响最大、持续时间最长，胃手术后患者鲜见肥胖及糖尿病就是一个最好的证明。不同肿瘤营养不良的发生率不同，大体上说消化系统肿瘤高于非消化系统肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤。适应证手术患者如果预计患者围手术期将有7天以上不能摄食时，即使在没有明显营养不足的情况下，也应该使用EN；实际摄入量不足推荐摄入量60％超过10天，应该使用EN。至少具备下列情况下之一者，应该推迟手术而进行手术前EN：①6个月内体重丢失＞10％~15%；②BMI＜18.5kg/m2；③SGA评估C级；④无肝肾功能障碍情况下，血浆白蛋白＜30g/L。术前营养支持推荐用于严重营养不良（体重丢失≥20%）且能从手术获益的患者。（A级）中度营养不良患者（体重丢失10%~19%）也可能获益于营养支持。（B级）术后营养支持推荐用于所有受益于术前营养支持的患者、所有营养不良的患者、术后无法经口摄食的患者或术后1周经口摄食小于60%能量需求的患者。（A级）能量需求EN：卧床患者30kcal/（kg∙d），非卧床患者为35kcal/（kg∙d）；PN：卧床患者25kcal/（kg∙d），非卧床患者为30kcal/（kg∙d）。蛋白质：术前1.0~1.2g/（kg∙d）（0.15~0.2g氮），术后1.2~1.8g/（kg∙d）（0.2~0.3g氮）；脂类：30％~50%，1.5~2g/（kg∙d）；糖类：50％~70%，3~4g/（kg∙d），总量以不少于100g为宜；同时确保每日摄入适量的矿物质（电解质及微量元素）、维生素。营养实施时机1)无胃排空障碍的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食，无特殊的误吸风险及胃排空障碍的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。对术前无法进食的患者可通过静脉给予碳水化合物。（1类）2)有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予10～14天的营养治疗。围手术期有重度营养不足的患者，以及由于各种原因（肠内营养不耐受，胃肠道功能受损等）导致连续5～l0天以上无法经口摄食或无法经肠内营养达到营养需要量的患者，应给予肠外营养治疗。（1类）营养治疗途径对胃癌手术患者，特别推荐手术中常规实施穿刺导管空肠造瘘制剂与配方胃癌患者营养治疗的制剂与配方总体上与其他肿瘤没有区别1973配方研发成功–全球首创医用营养与时俱进,配方持续更新最多美国医師推荐的肠内营养品安素配方标准冲调：200ml温开水+6勺（55.8g）=250ml/250kcalONS安素®可显著增加放疗后肿瘤患者的体重NayelHetal.ImpactofNutritionalsupplementationontreatmentdelayandmorbidityinpatientswithheadandnecktumorstreatedwithirradiation.Nutrition1992;8(1):13-18一项纳入23名住院头颈部肿瘤患者的研究，治疗前10-15天开始服用安素®，最长时间31天，结果显示：安素®组体重增加5%，58%的未服用安素®的患者体重下降-3-2-10123456-25*体重变化中位数（%）安素®组（N=11）对照组（N=12）*P=0.001ONS安素®可帮助肿瘤患者改善放疗延迟NayelHetal.ImpactofNutritionalsupplementationontreatmentdelayandmorbidityinpatientswithheadandnecktumorstreatedwithirradiation.Nutrition1992;8(1):13-18一项纳入23名住院头颈部肿瘤患者的研究，治疗前10-15天开始服用安素，最长时间31天，结果显示，对照组5例患者发生放疗延迟，安素组未出现此情况0123456对照组安素组50放疗后治疗延迟例数（例）安素组（N=11）对照组（N=12）安素®与常规补品的优势比较比较1--安素营养更均衡更全面安素®鸡汤、骨头汤蛋白质更多优质蛋白质，86%酪蛋白+14%大豆蛋白汤中所含蛋白质不及肉中的10%碳水化合物不含乳糖，适用人群更广无脂肪植物来源脂肪，极低胆固醇，不含反式脂肪酸鸡皮或骨髓内的脂肪大量溶于汤中维生素14种少矿物质14种少总结更均衡更全面。可提供相当于一日三餐所需的全面营养。营养成分不全面，且脂肪含量过高。安素®蛋白粉蛋白质更多优质蛋白质，86%酪蛋白+14%大豆蛋白大豆蛋白乳清蛋白碳水化合物不含乳糖，适用人群更广无脂肪植物来源脂肪，极低胆固醇，不含反式脂肪酸不含脂肪和胆固醇维生素14种无矿物质14种无总结更均衡更全面。可提供相当于一日三餐所需的全面营养。过多的蛋白质代谢物会加重肝肾负担。比较2--安素营养更均衡更全面安素®冲调方法（详细处方信息请查看产品说明书）•医嘱方式：CNYY~肠内营养粉剂TP（安素）•价格：67元/听（医保乙类）•能量：1800Kcal/听•性价比最高：1Kcal/0.04元安素~性价比最高的制剂全面均衡安素1000kcal40元推荐意见手术患者1、围手术期TDEE卧床患者30kcal/（kg∙d），非卧床患者为35kcal/（kg∙d）。（B级）2、手术中常规实施穿刺导管空肠造瘘（NCJ）。（D级）3、术前营养支持推荐用于严重营养不良（体重丢失≥20%）且能从手术获益的患者。（A级）中度营养不良患者(体重丢失10%~19%)也可能获益于营养支持。（B级）4、术后营养支持推荐用于所有受益于术前营养支持的患者、所有营养不良的患者、术后1周经口摄食小于60%能量需求的患者。（A级）推荐意见放化疗患者1、没有证据显示营养支持会影响肿瘤生长，因此营养支持不必考虑这个理论问题。（C级）2、营养支持不常规推荐于所有放疗患者或化疗患者，因为它对治疗反应或不良反应没有影响。（A级）3、因摄入不足导致体重丢失的患者，肠内营养（经口或管饲）可改善和维持营养状态。（B级）4、接受放疗和/或化疗的患者，可经鼻置管或造瘘建立喂养管道，经皮造瘘术似乎更合适。（C级）5、肠内营养使用标准配方。（C级）6、富含ω-3脂肪酸配方对恶液质有积极作用，但能否改善营养状况或者一般状况仍有争议，它对于生存率没有明确改善。（C级）家居患者1、遵循肿瘤营养治疗通则里面的饮食指导及家庭康复指导原则。（D级）2、胃癌患者要特别重视医院门诊营养咨询，至少每3个月一次。（D级）3、养成ONS习惯。（D级）4、每两周称量并记录体重一次。（D级）推荐意见