三踝骨折

三踝骨折术后三踝骨折术后题纲：一、定义二、疾病发病的原因三、临床表现四、分型及临床处理方式五、康复治疗（SE、OE、主要问题、长短期目标、治疗计划）一、定义：1、三踝指的是：内踝，外踝，后踝。2、后踝又叫后唇，是胫骨和距骨关节面的后缘。3、三踝骨折（Cotton骨折）多为内、外和后踝的骨折，是踝关节损伤中最严重的类型之一。它将严重影响踝关节的功能,功能主要是负重和稳定。二、发生骨折的主要原因主要有三种情况：1、直接暴力暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，则往往使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度软组织破坏。如车轮撞击小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折。2、间接暴力间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折，如从高处跌下足部着地时，躯干因重力关系急剧向前屈曲，胸腰脊柱交界处椎体受折刀力的作用而发生压缩性骨折(传导作用)。3、积累性劳损长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。三、临床表现1、踝部剧烈疼痛2、畸形3、局部可及反常活动及骨摩擦感4、肿胀和皮下淤血5、患者不能行走，严重时足部出现循环障碍三踝骨折分型及手术治疗“AO”or“Lauge-Hansen”?三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。L旋后-外旋型Ⅳ度AO分型B（3）L旋前-外旋型Ⅳ度AO分型C（1-3）3旋后—外旋型Ⅳ度：B（3）旋前—外旋型Ⅳ度：C（2）3Lauge-Hansen分型源于对伤时暴力过程的重演，在判断损伤程度和韧带损伤情况很有帮助,但繁琐复杂AO分型简便易记，便于临床应用,可在急诊时由非专科医生作出判断,但在术前判断损伤程度和制定复位顺序方面缺乏指导性。分型治疗将两种方法结合使用简便+全面先由术前腓骨骨折部位区分B或C型（AO），分别对应于SE和PE（Lauge-Hansen）既而通过其Ⅰ--Ⅳ度判定损伤程度，制定手术方案。手术方法俯卧位，采用内外踝后弧形切口，外踝以3.5mm1／3管型保护钢板，加或不加拉力螺钉固定，后踝两枚4.0mm松质骨或可吸收螺钉或不固定，内踝松质骨螺钉或张力带钢丝固定术后处理术后酌情放置引流，中立位石膏固定３－４周，6－8周部分负重需要注意的问题---复位有重、有序不应过分强调和机械遵循某个复位顺序，而必须在充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，尽一切可能首先恢复腓骨解剖形态和长度M51100343旋前外旋Ⅳ度（C2）腓骨复位如遇困难则牵开腓骨长短肌显露后踝，必要时探查内侧结构对于旋后—外旋型Ⅳ度骨折，后踝常为两部分骨折(后内和后外),而两部分骨折线相连，于跟腱下内外同时显露复位固定关于下胫腓联合是否固定一直存在争议。RamseyandHamilton提出距骨在踝穴向外侧移位1mm，胫距关节接触面积将减少42%，此成为固定下胫腓联合最常被引用的理论基础但Michelsen等证实在正常人体轴向负荷时，距骨的侧方移位即可达2mm固定下胫腓的缺点①限制下胫腓原有微动,易加重术后踝关节背伸障碍②负重前需二次手术取钉固定指征应为：①腓骨骨折高位或粉碎无法解剖复位固定②内侧结构无法修复③内外踝固定后拉钩试验显著不稳④旋前型分离程度较旋后型重F40272481旋后外旋Ⅳ度M57261402旋前外旋Ⅳ度(Maisonneuve)F63245761旋前外旋Ⅳ度操作要点：①踝关节极度背伸位拧入②前内斜25-30°忌角度偏小，伤及胫后血管神经束韧带的恢复无须常规探查三角韧带和下胫腓前韧带，深层三角韧带即使损伤，临床也难辨清及修补，盲目探查只会加重韧带损伤不赞成术后立即行踝关节功能活动，应坚持石膏固定3－4周，来完成韧带修复患者，罗某，60岁，踩空致左踝部肿痛，活动不利３小时入院，手术治疗后2周转入康复科，否认高血压，糖尿病。否认既往手术病史，家族病史。X线显示如下主观检查采集病史：1.如何受伤的？2.伤后是否能继续活动?3.有无发生畸形?5.症状是改善,恶化或是没有变化?4.现在最主要的问题是什么？6.疼痛或感觉异常的位置和界限在哪里?7.平时喜欢穿什么样的鞋？8.X片客观检查视诊：1.有无发生肿胀，患处皮肤颜色及皮肤是否有擦伤2.小腿和足是否有畸形，足趾之间是否发生破溃或粘连3.步态触诊：皮肤温度，压痛水肿？关节线、压痛点及疼痛的界限跖趾关节的挤压动：主动活动，被动活动。关节活动度（主动/被动）？肌肉等长收缩潜在的并发症：1、瘢痕（按摩，超声波，压力袜）2、骨质疏松（磁疗）3、下肢深静脉血栓（主动运动）4、关节僵硬（主被动活动）5、肌肉萎缩（深筋膜，肌腱炎）6、肺部感染7、压疮最大保护期治疗计划：1.患者的教育2.降低炎症的影响3.降低制动的影响4.维持主要肌群的力量和活动度5.预防潜在的并发症减轻术后水肿早期阶段(术后1～3周)1.术后置踝关节于跖屈小于10度，接近垂直位。2.术后3～7d做患足足趾的主动活动，既能促进消肿又能为以后的锻炼做准备。3.一般在术后7d，创伤炎症开始消退，局部疼痛缓解。这时让患者在做足趾活动的同时，做踝关节被动屈伸活动，方法：一手扶住踝关节，另一手握住足前部，做踝关节屈伸活动，同时嘱患者做相应肌肉收缩运动。每日早晚各锻炼50～100次中等保护期可能的功能障碍疼痛肿胀ROM受限肌肉萎缩(↓肌力和耐力)瘢痕粘连和关节软组织挛缩步态改变健肢关节丧失肌力和活动能力的危险功能受限治疗计划1.患者的教育2.保护直到影像学愈合3.启动主动练习（背伸/跖曲）4.增加肌肉力量和耐力5.提高心肺水平维持ROM，肌肉的力量中期阶段(术后4～6周)此期骨折已基本稳定，骨折处已有纤维组织粘连原始骨痂形成踝关节从以被动活动为主逐渐过度到以主动活动为主被动活动为辅鼓励患者做踝关节主动屈伸活动，同时辅以外力来增加踝关节活动范围。每日早、中、晚各锻炼100次左右。鼓励患者做髋及膝关节的功能活动此期踝关节活动已基本达到正常呼吸训练最小保护期患者的教育预防损伤或术后并发症维持全关节ROM增强肌力维持功能和协调性运动需要获取或再学习某些运动技巧关节活动度和肌力的增强后期阶段(术后6～12周)此期骨折已处于临床愈合期，嘱患者扶拐下床做患肢部分负重功能活动，并逐渐增加负重量，至术后12周离拐完全负重行走注意事项避免损伤修复过程的体位，运动或负重对已修复但少于6周的软组织，避免用力/高强度的牵拉或抗阻训练选择及修改活动的类型及水平，避免未成熟的重建组织撕脱定期拍片复查骨折愈合情况