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医学实验室检测分析前质量控制丛玉隆知识经济的兴起和医学科技的飞速发展带给我们新的发展机遇，要强化创新意识提高检验医学的学术水平从医学检验到检验医学的转变，使检验科的工作定位和观念发生了根本变化循征检验医学的兴起，要求实验室技术人员要更加密切结合临床医学模式的转变使社会和病人对医疗服务的需求发生新的变化，也为检验科工作定位和内容提出了新的要求•从生物医学向生物—心理—社会医学模式转化•由单纯治疗转向预防、保健、治疗和康复•医院工作由院内医疗扩大到院外社区•服务方式由“坐等病人”转向“以病人为中心”国家医疗保障制度的改革给医院带来了新的挑战◇质量是科室的生命◇质量是学科建设的根本◇质量是科室管理的要素全面质量管理体系的建立是质量管理的核心质量全面质量管理体系的概念用系统学的理论对实验的全过程进行分析，找出影响检验结果质量的各个环节，并制定措施加以控制。为保证检验报告满足用户的质量要求，把实验室的组织机构工作程序、职责、质量活动过程和各类资源、信息等协调统一起来，而形成的有机整体。通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求实验室管理层实验室设施与环境要求量值溯源和校准文件检测项目操作规程方法的选择试剂鉴定及保存仪器的校准及溯源室内质控工作与设备环境人员敬业精神及技术素质室间质控技术管理层处理投诉管理化文件及记录具有经常与临床信息交流文件及记录保存标本随时复查临床科室或病人投诉发出报告用于临床诊断与治疗结合临床资料分析实验结果分析后质量控制网络传送重复试验符合符合不符合不符合分析前质量控制分析中质量控制临床医师分析测定标本运送病人准备实验结果与以前实验记录垂直分析设备与校准物文件各级人员岗位职责权限及相互关系标本管理体系文件临床检验科检验科质量监督小组标本处理临床检验科全面质量管理系统参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果18建立检验报告解释咨询及建议的机构内部审核管理评审保密制度持续改进文件控制编写质量手册并组织实施专人负责并有文件不符合项的控制制定质量方针目标及服务范围负责检验报告内容格式及确认的标准授权每个人员资格及工作范围建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理继续教育素质培养技术档案上岗考核五S管理有文件(措施)保证不正当压力的影响对检验公证、诚实性外部服务供应管理指定实验室负责人制定并定期评审参考值及危急值制定检验项目实验周期计算机的维护及使用权限制定实验结果不确定度标本的合格及拒收标准与记录纠正措施与程序排除检验因素解释实验室报告实验室咨询机构对报告的补救处理结果的分析医生与病人投诉不符合报告的更改要求与权限团队精神参数内在联系分析科主任授权的报告审核人分析前程序pre-examinationprocedures按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。——摘自ISO15189《医学实验室质量与能力的专用要求》，3.10节分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统用于临床诊断与治疗分析测定参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果分析中分析后通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求标本运送病人准备建立检验报告解释咨询及建议的机构临床检验科生物学因素的影响及其控制妊娠性别人种年龄生物属性生物属性因素的质量控制以上这些生物学影响因素是不可避免的，医生在评价病人结果时，一定要结合年龄、人种、性别等生物学特征。对于妊娠期病人一定要考虑其孕周。生物学影响因素及其控制饮食：标准餐后，甘油三脂增加50%，胆红素、糖增加15%，丙氨酸转移酶增加10%，总蛋白、白蛋白增加5%运动：剧烈运动后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指标增加WBC可高达1.5×109/L以上，MPC也有明显增加起居习惯起居习惯因素的质量控制为了避免对实验结果的误差，将避免剧烈活动，禁食12h后采血作为标准。生物学影响因素及其控制生物属性因素的质量控制刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响刺激物或药物影响咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨烟草成分升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素酒精升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇吗啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽尿内药物、病理物质对干化学检查影响静脉滴注2gVic后，不同时间尿内Vic浓度10004000500030002000维生素C浓度（mg/L）054321时间（小时）19八一尿内药物、病理物质对干化学检查影响口服不同剂量Vic，不同时间尿内Vic浓度口服剂量（3次/日）晨尿维生素C（mg/L）100mg/次37.3±22.6200mg/次96.1±37.5300mg/次317.4±91.3400mg/次622.8±175.8八一20在不同维生素C浓度尿液中分别加入各种待测物质，并用不同方法测其浓度结果±±±±±±±±±±±±±±±±±±±标本（1）（2）（3）（4）前30’60’120’240’4.15743483441645.28466183541278.17216412411.1540476347162＋－－±±±－－±±±－－±－＋＋＋＋时间前30’60’120’240’前30’60’120’240’前30’60’240’VitC(mg/dl)糖(试纸法)＋＋＋＋＋＋＋＋＋±±±＋＋＋＋±±＋－＋＋＋＋蛋白(试纸法)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋潜血(试纸法)＋－－－－＋－－－－＋－－－＋－－－－胆红质酮体21解放军总医院尿内药物、病理物质对干化学检查影响八一22解放军总医院给药前（单位）大剂量青霉素注射后对干化学检测尿蛋白的影响药物剂量给药后0.5123456240万++-±++240万++-+++320万++-+++320万++--+++480万++----±++480万++---±+++生物属性因素的质量控制刺激物和成瘾药物影响的控制.医生应嘱咐病人采血前切勿喝茶或咖啡，勿吸烟喝酒.尽量了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药物的接触史，供评价检验结果时参考。生物属性因素的质量控制采血因素的影响及其控制生物周期的影响线性时间影响——年龄周期性影响：季节循环、月经周期、昼夜节律生物属性因素的质量控制检验指标的昼夜变化检验指标峰值期低值期增加幅度（%）ACTH6～100～4150～200睾酮2～420～2430～50T48～1223～310～20醛固2～412～1460～80血红素6～182～248～15嗜酸细胞4～618～2030～40铁14～182～450～70钾14～1623～15～10药物监测时标本采集原则要了解药物的峰值效应：应在药物分布期结束以后监测，通常在药物输液结束1-2h后采血（除地高辛和毛地黄毒苷要6-8h后）要了解药物的长期效应：在药物标定期采血（通常在药物5个半衰期左右）采血尽可能在上午7-9时进行采血前病人禁食12h（受饮食影响的项目）采血尽可能安排在其它检查和治疗前进行药物监测时要根据药物浓度峰值期和标定期采血化验单注明采血时间采血因素的质量控制采血姿势和止血带的影响卧位、坐位、立位不同姿势采集之标本，检验结果不同，正常人立位血浆总量比卧位减少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂类、蛋白等值变化。止血时间过长会引起凝血系统变化，反复攥拳会使血钾升高。采血因素的影响与控制采血姿势和止血带因素的质量控制尽量统一采血姿势尽量使用止血带在1min内采血，勿让患者反复攥拳运动当需要重复使用止血带时，应使用另一手臂。生物学影响因素及其控制溶血对检验结果的影响血细胞成份的释放对结果的影响血细胞成份对检验方法的影响采血因素的影响与控制产生溶血的原因采血时的一些不良习惯和传统器具的影响混匀含添加剂的试管时用力过猛或运输动作过大穿刺处酒精未干注射器与针头不紧产生气泡试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血生物学影响因素及其控制溶血因素造成误差的控制溶血的标本不能使用实验发现溶血标本要排除体内溶血的可能规范采血步骤，改正不良采血习惯使用真空采血系统妥善处理溶血标本生物学影响因素及其控制采血量的影响采血量与抗凝剂的比例对凝血实验的影响抗凝剂对CBC的影响采血因素的影响与控制抗凝剂与血液比例对PT的影响红细胞压积(%)抗凝剂:血液PT（秒）40～501:911.740～501:518.7471:910.8721:912.915.21:510.715.21:910.8抗凝剂量的影响Hct对枸橼酸钠抗凝血浆APTT，PT的影响Hct(%)102030465060708020304060APTT(s)Hct(%)PT(s)APTT(s)1010.0±0.5824.3±3.22010.4±0.1728.2±1.44611.1±0.6633.3±4.36013.5±1.4637.2±4.07014.9±0.9838.5±3.18052.5±7.7460.5±10.3试剂的选择枸椽酸盐抗凝剂用量对血小板聚集的影响血液1ml1ml1ml1ml1ml抗凝剂0.0970.1110.1330.1550.177二者比1:101:91:7.51:6.51:5.6abcde机制:抗凝剂的增加活性钙增加;游离钙++减少,影响血小板聚集Ab抗凝剂的校正37解放军总医院采血,并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常水平.也可使用如下三种方法确定在收集高比积血标本时所用枸橼酸盐的体积:(1)使用公式计算用量;抗凝剂用量=0.00185×血量(ml)×(100-病人红细胞压积）；根据Hct变化,抗凝剂用量效正图38红细胞比积1.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.01.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.02030405060708020304050607080试管内枸橼酸钠量ml抗凝剂的校正2ml5ml10ml红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系39解放军总医院红细胞压积(%)枸橼酸钠溶液浓度(g/dl)1010-2020~5555~6060~70705.635.233.22.692.191.57采血量因素的质量控制推荐使用真空采血系统，保证血液和抗凝剂的最佳比例生物学影响因素及其控制液标本的运输、存储及预处理采血完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快送检储存时间过长可引起：细胞代谢、蒸发作用、升华作用、化学反应，酶活性失活，微生物降解，渗透作用，光学作用、气体扩散。生物学影响因素及其控制235467时间h0.518.012.016.020.0万/mm3对照值1～4℃条件下保存,不同抗凝剂对同一血液PLT变化235467时间h0.518.0