儿童肺炎管理

儿童肺炎的评估与抗菌药物应用原则中国儿童肺炎管理指南或方案中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华儿科杂志,2007,45(2):83儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）中华儿科杂志,2013,51(10):745儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）中华儿科杂志,2011,49(2):106社区获得性肺炎的定义•社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎•指南对肺炎、医院外和原本健康的儿童三个定义作出了强调•不是通常泛指的“下呼吸道感染”•CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状•有胸部x线片的异常改变•CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念•其包括肺炎发生在社区但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎•这是出于CAP病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同•此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性肺炎原本健康的儿童医院外中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫,必须注意儿童CAP往往有混合病原感染儿童CAP病原学特征病原学特点•根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原•肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿•MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1~5岁儿童中亦不少见•婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染•呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型•年幼儿CAP50％由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.年龄组常见病原少见病原年龄组常见病原少见病原28d~3月龄细菌3月龄~5岁病毒肺炎链球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌金黄色葡萄球菌沙眼衣原体非发酵格兰阴性菌百日咳杆菌流感嗜血杆菌(b型、不定型)卡他莫拉菌呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型流感病毒A型、B型鼻病毒人类偏肺病毒肠道病毒人禽流感病毒新型冠状病毒EB病毒、麻疹病毒病毒5岁~15岁细菌呼吸道合胞病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型巨细胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人类偏肺病毒肺炎链球菌肺炎支原体化脓性链球菌金黄色葡萄球菌结核分枝杆菌流感嗜血杆菌(b型、不定型)、嗜肺军团菌肺炎衣原体3月龄~5岁细菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌(b型、不定型)卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎克雷伯杆菌大肠埃希菌结核分枝杆菌嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒流感病毒A型、B型腺病毒、EB病毒新型冠状病毒人禽流感病毒不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.儿童CAP的临床症状发热呼吸增快头痛胸壁吸气性凹陷喘呜腹痛咳嗽呼吸困难屏气胸痛中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.临床征象的诊断价值发热呼吸困难呼吸频率胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷喘鸣湿性哕音临床征象诊断价值发热是CAP的重要症状:腋温38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重呼吸频率(RR)增快提示肺炎，临尤其是5岁以下儿童，在所有床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74％)与特异性(67％)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次/min与低氧血症的相关敏感度为63％、特异度为89％胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助•湿性哕音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75％)和特异度(57％)中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.儿童CAP的并发症肺部并发症•胸腔积液或脓胸•脓气胸•肺脓肿•支气管胸膜瘘•坏死性肺炎•急性呼吸衰竭并发症肺外并发症•脑膜炎、脑脓肿•心包炎、心内膜炎•骨髓炎•关节炎•脓毒症•溶血尿毒症综合征中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.放射学诊断评估•对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查•胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规•胸片征象对CAP病原学的提示性差•对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查Text613•在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎524•对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.放射学诊断评估胸部CT的指征（1）临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；（2）胸片难以明确肺炎部位和范围者；（3）需同时了解有无纵隔内病变；（4）胸片显示大叶性肺炎或肺不张；（5）临床怀疑间质性肺炎；（6）鉴别诊断需要。放射学诊断评估胸片复查的指征1.临床症状无明显改善且有加重或在初始48-72h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；2.所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察3．有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；4.同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP4周左右应复查胸片，必要时应CT复查。5.间质性肺炎应有CT复查。CAP诊断标准（成人2006）1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2.发热；3.肺实变体征和（或）闻及湿性罗音；4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移；5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。临床征象对病原学的提示--细菌性肺炎腋温≥38.5℃；呼吸增快；存在胸壁吸气性凹陷；可有两肺干湿罗音，喘鸣症状少见；临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；可并存其他病原感染细菌性肺炎特征细菌性肺炎种类临床症状危害及相关疾病SP肺炎发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等警惕超抗原反应所致的SP休克SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸葡萄球菌肺炎发热、中毒症状明显；早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等易在短时间内形成肺脓肿,它也可以是年长儿流行性感冒的合并症，同样要警惕超抗原反应所致的休克HI肺炎以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影常继发于流行性感冒大肠埃希菌肺炎常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于SA肺炎百日咳肺炎咳嗽可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.腺病毒肺炎多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性表现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳肺部密集湿罗音为突出表现典型的胸部影像学表现为大片肺实变临床征象对病原学的提示—病毒性肺炎多见于婴幼儿；喘鸣症状常见；腋温一般38.5℃；明显胸壁吸气性凹陷；肺部多有过度充气体征；胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张病毒性肺炎特征中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.临床征象对病原学的提示—MP和沙眼衣原体MP肺炎特征沙眼衣原体肺炎特征•多见于学龄期儿童•主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣•肺部可出现哕音•胸片呈肺间质浸润性•小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大•经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎•患儿常有咳嗽•典型者类似百日咳样咳嗽•细湿哕音比喘鸣多见•胸片有浸润阴影常无发热或仅有低热•部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.社区获得性肺炎患儿病情严重度评估临床特征轻度CAP重度CAP一般情况好差拒食或脱水症无有意识障碍无有呼吸频率正常或略增快明显增快*紫绀无有呼吸困难(呻吟、鼻翼扇动、三凹征)无有肺浸润范围≤1/3的肺多肺受累或≥2/3的肺胸腔积液无有脉搏血氧饱和度0.96≤0.92肺外并发症无有判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项注：*呼吸明显增快：婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.治疗原则重度CAP轻度CAP•轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，如治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗•重度CAP应收住院治疗，选择区/县级及以上医院中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.CAP住院指征呼吸空气条件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，RR507次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟持续高热3-5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者拒食或有脱水征者家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿CAP住院指征，有下列1项者住院指征中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.收住或转至ICU的指征休克和(或)意识障碍呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸吸人氧浓度(FiO2)≥0.6，Sa02≥0.92(海平面)或0.90(高原)指征收住或转至ICU的指征，具备4个指征中的1项者中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.儿童CAP的治疗抗病原微生物治疗糖皮质激素治疗对症支持治疗对症支持治疗包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用CAP初始治疗均是经验性的CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉