多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用

多普勒超声在胎儿血流动力学的应用多普勒超声在产科有重要意义近二十年来，二维超声在胎儿产前诊断中异军突起，发挥了不可替代的作用，三维超声正在发展和探索中,它们都是基于形态学的观察和诊断。多普勒超声在研究血流动力学中有独到之处，十余年来在胎儿研究中有了重大进展胎儿血流动力学研究的血管主要集中在：子宫动脉、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管等。个别学者研究了动脉导管、主动脉、肾动脉、肺静脉等血流变化。主研究方向是多种参数的变化和胎儿IUGR、S-IUGR、TTTS、宫内窘迫、缺氧、酸中毒以及预后的相关性.胎儿多普勒超声通常比胎儿电子监护及BPP的改变出现更早。“UltrasoundObstetGynecol”，2001，18当多普勒超声（UA,MCA，DV）出现早期改变(UA:PI值增高，MCA:PI值降低)时围产儿死亡率大约为10%。当出现晚期改（UA出现舒张期血流缺失或反向，DV显示异常）变时围产儿死亡率可能增加到超过50%.“UltrasoundObstetGynecol”，2002，19多普勒只能检测到运动的物体（血流）:物体运动朝向探头－－－红色/正向频谱物体运动背向探头－－－蓝色/负向频谱不同角度对速度的影响不同角度对速度的影响有这么一个问题：S/D，RI，PI，那个更可靠？目前国际上产前诊断中心均用PI来衡量血管阻力的高低，尤其是脐动脉及子宫动脉。为什么？？？？------严英榴产前超声诊断学脐动脉脐静脉大脑中动脉静脉导管子宫动脉胎儿脐动脉血流特点：脐动脉频谱反应了胎盘的循环状态，舒张期血流随孕周而逐渐增加，PI逐渐变小。凡是引起胎盘绒毛小血管阻塞的病变均可造成脐动脉舒张期血流减少，消失或反向运动，并于多普勒频谱反映出来。16周后总有舒张期血流，病变的脐动脉频谱表现为PI↑↑、舒张血流消失甚至反向血流。正常脐带血流多普勒频谱胎儿脐动脉血流异常反向波，两天后胎盘早剥胎儿死亡。脐动脉频谱舒张期血流消失或出现反向波提示胎盘交换功能明显受损，病情较为严重.脐动脉舒张末期血流消失脐动脉舒张末期血流反流脐动脉舒张期血流消失，提示胎盘血管床坏死超过50%。有85%的机会发生低氧血症、50%的机会酸中毒。TrishChudleigh“ObstetricUltrasound”229页异常的胎盘灌注将会全面导致心血管功能下降。valensise,“UltrasoundObstetGynecol”2001.18:450-455对整个动脉系统来说前负荷处理能力的削弱(心脏灌注不足)及后负荷反应能力的削减(心脏排空不足)表现为一种特征性改变:脐动脉舒张末期血流速度缺失。如脐动脉血流阻力稳定升高及静脉多普勒流速曲线指数逐渐升高超过正常范围,意味着动脉方面退化,最终表现以脐动脉反向，舒张末期血流速度下降。不同孕周脐动脉参考值：S-IUGR分型：TypeI:normalDopplerTypeII:AREDFTypeIII:iAREDF宫内危险指征：DV异常不可预知的IUD15%15-35%的存活胎儿有大脑损伤预后良好2-4%突发IUD脐动脉血流临床意义：胎盘血管分枝结构的异常导致脐动脉的异常波形，根据胎盘血管床坏死受损程度不同，脐动脉的多普勒表现如下：30%的受损导致PI值增高50%的受损导致舒张末期血流缺失70%的受损导致舒张末期出现反向血流脐动脉舒张末期血流的降低与胎儿发生低氧血症/酸中毒的风险成正比。脐动脉舒张末期血流缺失或反向，提示危险，是产科监护的重要指标，可以减少围生期死亡率约32%。胎儿脐静脉脐动脉舒张期血流消失，此时脐静脉血流图形异常，表明此时出现的了心房收缩及心肌劳损；多相的搏动与异常增高的静脉压力有关；脐静脉血流图出现单波、双波及三波Doppler波形时围产儿死亡率高达50%—60%静脉平坦呼吸对脐静脉的波动影响20周后脐静脉少见博动27周的IUGR胎儿脐动脉舒张期血流消失伴脐静脉搏动。这种双重改变提示严重缺氧或中心静脉压升高。（心衰）静脉多普勒流速曲线可更好地对死产的危险性进行分级:具有异常静脉多普勒流速曲线的胎儿比具有异常脐动脉多普勒的胎儿发生死产的危险性更大，静脉导管a波缺如或倒置以及脐静脉双相或三相搏动表示预后不良，其具有65%的敏感性及95%的特异性.JUltrasoundMed,2008,279:1283-1289.静脉多普勒流速曲线伴随着指数渐进性的恶化,预示胎儿酸中毒pH7.2,其准确性为70%-90%,特异性为,70%-80%.AmJObstetGynecol,2004,1911:277-284.胎儿大脑中动脉大脑中动脉（MCA）是颅底Willis环的一个分枝。取得胎儿头部横截面，用彩色血流图确定Willis环和大脑中动脉，脉冲多普勒的窗放在大脑中动脉大约1/3的位置，声波的角度应该是0度。需要注意的是不要在胎儿头部增加不必要的压力，因为这样会增加收缩期峰值流速（PSV）和搏动指数（PI）。大脑中动脉测量方法：正常妊娠大脑中动脉：基底动脉环中孕期晚孕期大脑中动脉PI和速度的正常范围不同孕周大脑中动脉阻力指标：孕28+周，脐动脉反流，大脑中动脉PI值明显减低胎儿轻度缺氧时，大脑中动脉的“脑保护效应”是首先出现的典型的动脉自动调节反应,大脑中动脉扩张，阻力明显下降以保证大脑血液供应.表现为舒张末期的血流速度升高，PI值降低。阻力下降。严重缺氧，新陈代谢紊乱，大脑水肿时，大脑血管代偿性舒张的功能丧失，表现为脑血流量减少，大脑中动脉阻力增加，PI值正常或升高（躯体动脉系统的阻力升高，出现异常的脐动脉，胎心监护、BPP异常）。大脑中动脉血流意义：在正常的妊娠大脑中动脉的收缩期峰值流速随孕周增加而增加，而PI随孕周增加而降低。在胎儿低氧血症时PI降低，是预测胎儿缺氧的最佳指标。胎儿贫血和胎儿高碳酸血症时大脑中动脉的收缩期峰值流速增高，是预测胎儿贫血的“金指标”。可提高34周前妊娠不良结局的诊断。异常的Doppler图形比阳性胎心监护早出现约2周。静脉导管静脉导管是脐静脉在肝脏内的一个重要分支，把高氧分的血流直接输入心脏。静脉导管可以在腹部的矢状面或横截面中获得图像。在正常的胎儿，从早孕时期开始a波就是正向的，其搏动指数随孕周增加而降低。静脉导管血流取样窗:0.5mm,入射角度:30WMF低频率(50-70Hz)以看到整个波形高扫描速度(2-3cm/s)以拓展整个波形静脉导管（DV）入口处狭细，17周时0.7mm；40周时1.7mm。静脉导管没有瓣膜，胎儿的IVC很短或者几乎没有，DV的血流直接流经卵园孔进入左心房。使高氧血进入主动脉，流到重要的大脑。心室收缩心室舒张早期心房收缩早孕期静脉导管血流多普勒010203040506070异常波形(%)整倍体Trisomy21Trisomy18Trisomy133%A-波倒置常见于以下情况:孕11周胎儿NT值增大孕妇血清PAPP-A低孕妇是非洲人静脉导管既可以在失状切面检出也可以在斜横切面上检查。位于脐静脉与下腔静脉近心端之间。正常胎儿不同取样部位图形的差别正常的S波平缓，说明心房和心室顺应性好。如果胎盘功能异常、缺氧或酸中毒，引起心肌僵硬、顺应性下降，导致S波和D波下降迅速而趋向陡直。还可以A波下到基线以下，成为反转A波。胎儿胸腹水抽水前后的DV波形改善此例提示心外临近组织的顺应性和负压在形成A波中的作用。32周双胎DV和脐动脉异常。超声急诊提示：胎儿心衰急诊剖宫产术后胎儿正常存活静脉导管临床意义：静脉导管搏动指数增高，a波缺失或倒置非整倍体心脏缺陷孕期胎儿生长受限，TTTS胎儿心脏功能受损，随时都可能出现胎死宫内a波倒置为晚孕是否终止妊娠的重要手段研究发现,DV的a波改变,是距离胎儿宫内死亡时间最近的一个血流动力学参数,甚至晚于动脉系统血流出现异常子宫动脉母体部分通过子宫动脉多普勒来评价。子宫动脉舒张期血流随着孕周增加，舒张早期的切迹消失，搏动指数都随孕周增加而降低。子宫动脉舒张早期（一般22周消失）切迹或收缩期可见切迹。在22周以后子宫动脉PI＞1.5异常11-13wks子宫动脉多普勒经腹部超声子宫矢状切面:宫颈管和宫颈内口彩色血流图,探头从一侧到另一侧倾斜，子宫动脉在宫颈内口水平沿着宫颈和子宫的一侧行走；频谱多普勒,取样容积为2mm，覆盖血管；声波角度30º；3个相似连续波形，PSV60cm/s；左侧和右侧的子宫动脉的PI值11-13wks子宫动脉多普勒血流测定的意义？？？子痫前期风险可以减少19%降低早产风险8%低出生体重儿减少8%围产儿胎儿死亡率减少16%第二，第三孕期子宫动脉子宫动脉不同取样位置和频谱子宫动脉测量的取样位子宫动脉发自髂内动脉，孕期子宫动脉的检查先找腹股沟处髂外动脉（红色），子宫动脉在子宫外侧垂直越过髂外动脉向前向上行走，在未发出分支的子宫动脉主干处取样测量。滋养细胞侵入母体螺旋动脉受损，导致子宫动脉阻力指数增高，并有持续的子宫动脉切迹存在。为什么会有切迹？？？22周妊高症患者，双侧子宫动脉均有收缩期和舒张期的切迹“notches”，26周时胎儿宫内死亡。有认为子宫动脉的舒张早期切迹比PI更有预测价值。重度子痫前期孕妇的子宫动脉舒张早期反向波子宫动脉频谱高阻力波形：双侧有切迹伴平均PI1.5；或者单侧有切迹伴平均RI1.5。（提示子痫前期可能）子宫动脉低阻的波形，孕妇有很低的妊娠并发症少于1%的机会发展为妊高症蛋白尿少于1%的机会同时存在胎儿小于孕周高阻波形的子宫动脉孕妇有很高的妊娠并发症70%的机会发展为妊高症蛋白尿。30%的机会同时存在胎儿小于孕周孕期子宫动脉血流意义：妊娠期高血压风险评估IUGR的风险评估24周如出现子宫动脉PI值增高，产科风险增高。分娩时间的选择：产前监护的目的是在平衡胎儿vs新生儿风险，决定分娩的最佳时间。在孕24~28周，胎儿在宫内每延长一天，胎儿无残障存活的机会就增加2%；28~32周，胎儿每多一天的孕龄，胎儿无残障存活的机会就增加1%。因此，需要慎重考虑分娩的时机，因为这和孕龄这呈负相关。分娩时机：34周后：脐动脉PI值增高或静脉导管PI值增高或大脑中动脉PI值降低或羊水指数小于第5百分位31~33周：脐动脉舒张末期血流缺失或静脉导管a波缺失或最大垂直羊水深度小于2cm和无胎动28~30周：静脉导管a波倒置或脐动脉舒张末期血流倒置，最大垂直羊水深度小于2cm和无胎动小于28周：静脉导管a波倒置并且脐动脉舒张末期血流倒置并且最大垂直羊水深度小于2cm并且无胎动谢谢