多普勒超声在胎儿血流动力学的应用

多普勒超声在胎儿血流动力学的应用胎儿血流动力学研究的血管主要集中在：子宫动脉、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管等。个别学者研究了动脉导管、主动脉、肾动脉、肺静脉等血流变化。主研究方向是多种参数的变化和胎儿IUGR、宫内窘迫、缺氧、酸中毒以及预后的相关性。目前多普勒研究的重点DV、DA、MCA血流形态参数和FGR、畸形、宫内缺氧的相关性血气分析：PH、BE、PCO2、PCO2血氧饱和度血气分析和超声多普勒改变的相关性AO、DA的多普勒频谱，VTI改变子宫动脉多普勒形态正常脐带血流频谱不同孕期演变脐动脉多普勒取样位置的影响：在胎盘端RI偏低，在腹壁端RI偏高，但是差别没有临床意义胎儿脐带血流脐动脉频谱反映了胎盘的循环状态，舒张期血流随孕周而逐渐增加，RI逐渐变小。凡是引起胎盘绒毛小血管阻塞的病变均可造成脐动脉舒张期血流减少、消失或反向运动，并于多普勒频谱反映出来正常16周以后总有舒张期血流，病变的脐动脉频谱表现为RI升高、舒张期血流消失甚至反向血流。正常脐带血流频谱（14W）静脉平坦正常24周脐动脉频谱RI=S-D/SPI=S-D/M在胎儿的血流动力学改变早期，用Doppler即可以检测到某些异常改变。可以发现胎盘功能不良，血管血供异常，对胎儿的生长状况和结局作出初步判断。大脑血流的改变和胎儿缺氧及宫内窘迫密切相关，脐动脉RI（URI）常常与胎盘血供相关，单独使用URI这一参数，对随访胎儿的生长发育的敏感性60%左右。而观察脐动脉舒张期血流消失则是提示胎儿宫内窘迫或预测新生儿脑并发症的重要参数指标。正常脐动脉S/D24周以后4.030周以后3.538周以后3.0正常脐动脉RI24周以后0.7030周以后0.6038周以后0.55脐动脉频谱舒张期血流消失或出现反向波提示胎盘交换功能明显受损，病情较为严重，是比S/D更有意义的指标。脐动脉舒张期血流消失，提示胎盘血管床坏死超过75%。有85%的机会发生低氧血症、50%的机会酸中毒异常的胎盘灌注将会全面导致心血管功能下降。脐静脉搏动的意义正常脐静脉频谱平坦，呼吸对脐静脉有波动影响，但不是搏动，20周以后脐静脉少见搏动，脐静脉搏动的出现早于心率异常变化，在IUGR胎儿和新生儿死亡率可大于60%，而没有脐静脉搏动的死亡率仅为20%。脐动脉舒张期血流消失伴脐静脉搏动，这种双重改变提示严重缺氧或中心静脉压升高（心衰）脐静脉测量不应取腹壁段，因多普勒测量在腹壁段可见临近脐动脉搏动引起的脐静脉搏动，但是在腹壁两侧的脐静脉未见这种变化。胎儿大脑中动脉正常妊娠时，胎儿大脑中动脉的PI、RI、S/D随妊娠月份增加而逐渐下降，RI正常0.7-0.9，平均0.80左右宫内缺氧时大脑中动脉RI和PI降低，而脐动脉RI和PI增高。提示大脑供血保护机制（减少周边供血）。胎儿大脑中动脉(MCA)峰值速度高于均值的1.5倍时（80cm/s左右）提示胎儿贫血。大脑动脉/脐动脉RI比值与胎儿缺氧正常胎儿在任何孕周，大脑动脉舒张期血流始终小于脐动脉舒张期血流速度。当胎儿氧分压下降时，胎儿通过一系列调节机制使外周血管收缩，大脑动脉扩张，使血液由外周流向大脑，保障重要器官的血供，这种保护性转移为我们提供了检测胎儿氧分压下降的依据。此时可以发现脐动脉收缩，舒张期血流减少，RI增大。而大脑动脉扩张，舒张期血流增加，RI减小。大脑动脉/脐动脉RI比值与胎儿缺氧脑动脉RI/脐动脉RI比值是反映胎儿末梢血流重新分布的指标，和胎儿体内氧分压下降呈线性改变。脑动脉阻力CRI/脐动脉URI1.1为正常1.1为异常将CRI/URI作为预测异常状态（FGR、宫内窘迫、缺氧）其特异性和敏感性分别为90%和86%。心率变化对RI有无影响？胎儿心率升高时，舒张期血流增加，RI降低。胎儿心率降低时，舒张期血流减少，RI升高。脑动脉阻力指数CRI/脐动脉URI比值不受心率影响测量大脑动脉RI的血管选择脑动脉参数的测量可以取自大脑中动脉或前动脉，甚至可以取颈内动脉的颅内支。正常胎儿，大脑中动脉的RI高于前动脉和后动脉，在病理状态下脑动脉扩张，多普勒选用不同脑动脉测量RI的误差小于5-10%，并不影响结论的正确性。但是连续观察比较时应该选用同一个血管。胎儿正常情况下脑动脉和脐动脉相比：大脑动脉的血管壁舒张的顺应性（弹性）低，所以MCA收缩期速度高，RI升高正常时CRI/URI1.1胎儿缺氧血流重新分布时，保护效应使脑动脉舒张期流速增加明显，导致RI下降。动物和人的研究表明这种CRI/URI改变和胎儿的PO2下降有相关性但是，如果胎儿发生酸中毒则脑血管收缩，舒张期血流减少，造成CRI升高。RizzoG和ArduiniD报道脑动脉阻力的显著降低和胎儿出生后发生窒息性脑病相关。预测结局的敏感性为87%。大脑动脉阻力指数由于缺氧已经降低，但还没有宫内窘迫的胎儿，给予母亲吸氧后，胎儿可再度恢复升高，此为吸氧试验阳性。如果母亲吸氧后胎儿大脑动脉阻力指数没有改善（升高），提示胎儿的胎盘交换功能或/和脑动脉的反应性受到损害。大脑动脉/脐动脉RI比值的各种病因大脑动脉/脐动脉RI比值（CRI/URI）降低可以预测胎儿缺氧和IUGR，但是还有其它一些因素也会引起CRI/URI降低，常见的有：1.仅有胎盘阻力增加URI↑，但无缺氧，也没有脑动脉血流异常增加CRI/URI↓2.胎儿中度贫血时，有缺氧，胎盘阻力正常，脑动脉血流（舒张期为主）↑CRI↓，CRI/URI↓。脐动脉血流影响不大。3.妊高症时CRI和URI同时异常变化，CRI/URI比值不变。（观察子宫动脉切迹）测量RI时不能用过高的滤波滤波器对低速血流有影响产科滤波器正常设定190HZ对于脐动脉舒张期血流消失的血管用不同滤波频率检查，舒张期基本都未见明显血流大脑中动脉滤波器用190HZ舒张末期未见明显血流时，同一胎儿滤波器用70HZ舒张末期可见血流，血流参数也不同正常子宫动脉的变化趋势：阻力指数逐渐降低晚妊子宫动脉不能出现舒张早期切迹正常自26周以后子宫动脉舒张早期切迹消失子宫动脉舒张早期切迹出现提示宫内窘迫重度子痫前期孕妇的子宫动脉舒张早期甚至出现反向波子宫动脉波形和和S/D的变化子宫动脉S/D在怀孕后显著降低，自26周以后整个孕期基本稳定在2.7以下未孕和早孕期可见子宫动脉频谱舒张早期切迹自26周以后舒张早期切迹消失22w早孕(6W32W20W子宫动脉的多普勒检查在26周以后才有意义。26周后出现以下情况应判断为异常：1.子宫动脉舒张早期切迹（一般22周消失）或收缩期可见切迹。2.S/D2.7(双侧动脉平均值)3.在22周以后子宫动脉PI1.5建议检查双侧子宫动脉，并参考如下标准报告：子宫动脉频谱高阻力波形：双侧有切迹伴平均RI0.55，或者单侧有切迹伴平均RI0.65。（提示子痫前期）低阻波形：此范围外的所有其他波形在20周和24周两次多普勒检查子宫动脉：子宫动脉低阻的波形孕妇有很低的妊娠并发症：少于1%的机会发展为妊高症蛋白尿少于1%的机会同时存在胎儿小于孕周高阻波形的子宫动脉孕妇有很高的妊娠并发症：70%的机会发展为妊高症蛋白尿30%的机会同时存在胎儿小于孕周孕29w妊高症子宫动脉测量的取样位置子宫动脉发自髂内动脉，孕期子宫动脉的检查先找腹股沟处髂外动脉，子宫动脉在子宫外侧垂直越过髂外动脉向前上行走，在未发出分支的子宫动脉主干处取样测量。附:胎儿静脉导管Doppler频谱a波↓sD