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外科学胸部损伤石应康四川大学华西医院ChestInjury重点难点名词第一节概论胸部创伤的分类、胸部创伤的紧急处理急诊开胸的手术指征bluntchestinjury、penetratingchestinjury、traumascore、emergencyroomthoracotomy第18章胸部创伤穿透性胸伤与闭合性胸伤穿透性钝性第18章胸部创伤•多由火器或锐器暴力致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关。•多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂钝性穿透性一例由交通事故引起的钝性胸伤：肋骨骨折、血气胸、肺挫伤和皮下气肿第18章胸部创伤快速致命伤潜在致使伤心脏压塞食管破裂气道梗阻膈肌破裂进行性或大量血胸肺挫伤张力性气胸状心脏钝挫伤开放性气胸胸腔感染连枷胸快速致命与潜在致命性胸伤第18章胸部创伤胸部创伤的紧急处理院前急救基本生命支持对快速致命胸伤的现场识别与现场紧急处理院内急诊处理参见院内急诊处理流程图第18章胸部创伤院内急诊处理流程图第18章胸部创伤开胸手术的指征•急诊开胸手术指征①进行性血胸②心脏大血管损伤③严重肺裂伤或气管、支气管损伤④食管破裂⑤胸腹或腹胸联合伤⑥胸壁大块缺损⑦胸内存留较大的异物。•急诊室开胸手术指征①穿透性胸伤重度休克者②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。手术在气管插管下经前外第4或第5肋间开胸切口快速施行。手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血。第18章胸部创伤概念：创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严重程度，已广泛地运用于创伤临床救治分类：生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如revisedtraumascore,RTS解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行评分，如abbreviatedinjuryscale，AIS综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，如traumaandinjuryseverityscale,TRISS作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、预测结局、用于研究创伤评分第18章胸部创伤重点难点名词第二节肋骨骨折伤因、病理生理改变连枷胸的诊断与处理flailchest,epiduralanalgesia第18章胸部创伤直接暴力引起肋骨骨折伤因间接暴力引起肋骨骨折第18章胸部创伤肋软骨骨折受力处骨折脆弱处骨折肋骨角是肋骨最脆弱处易损伤的部位第18章胸部创伤病理生理改变第18章胸部创伤•连枷胸（flailchest）：多根多处肋骨骨折（ribfracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。连枷胸x线影像连枷胸第18章胸部创伤矛盾运动吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。病理生理改变第18章胸部创伤闭合性单处肋骨骨折固定胸廓能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗。闭合性多根多处肋骨骨折有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。开放性肋骨骨折胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法固定肋骨断端。保守治疗第18章胸部创伤(1)长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者。(2)因其他指征需要开胸手术。(3)长期疼痛严重影响工作、生活。(4)严重的胸廓畸形。手术治疗的指征第18章胸部创伤重点难点名词第三节气胸气胸的诊断三类气胸的鉴别、处理closedpneumothorax,openpneumothorax,tensionpneumothorax第18章胸部创伤•胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。开放性气胸张力性气胸闭合性气胸•外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。•气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。第18章胸部创伤闭合性气胸与张力性气的比较第18章胸部创伤开放性气胸的纵隔扑动图24-3开放性气胸的纵隔扑动第18章胸部创伤中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者胸腔闭式引流术指征第18章胸部创伤Bassini法胸腔闭式引流术方法锁骨中线第2肋间侧孔深入胸腔2～3cm胸壁全层作局部浸润麻醉钝性分离肌层经肋骨上缘置管胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。第18章胸部创伤重点难点名词第四节血胸进行性血胸和大量血胸的诊断与处理感染性血胸的诊断与处理hemothorax,hemopneumothorax,progressivehemothorax,delayedhemothorax,coagulatedhemothorax第18章胸部创伤进行性血胸感染性血胸迟发性血胸•难以纠正的低血压、200ml×3小时、胸水常规•成人血胸量大于1000ml•肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落大量血胸•感染症状、胸水常规、蒸馏水试验•积聚大量血液，超过去纤维蛋白作用凝固性血胸第18章胸部创伤•进行性血胸（progressivehemothorax）：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。第18章胸部创伤•大量血胸（massivehemothorax）：成人血胸量≤500ml为少量血胸，500～1000ml为中量，＞1000ml为大量血胸。Mild,500mlModerate,500-1000mlMassive,1000ml第18章胸部创伤•凝固性血胸（coagulatedhemothorax)伤后胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。Moderate,500-1000ml右侧胸腔凝固性血胸第18章胸部创伤Moderate,500-1000ml清除的血痂与纤维板血胸感染后形成慢性脓胸，纤维板形成•感染性血胸：在血胸的基础上发生感染，形成脓血胸第18章胸部创伤10天后因气促复诊时发现血胸钝性胸伤急诊影像学检查未发现血胸•迟发性血胸：通常在钝性胸伤后两周内发生第18章胸部创伤胸腔穿刺术胸腔闭式引流术及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。非手术治疗第18章胸部创伤进行性血胸凝固性血胸非手术治疗效果不的感染性血胸开胸手术可提早到伤后2～3天，更为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。手术治疗第18章胸部创伤生命体征稳定非急诊手术的胸部创伤患者残余血胸感染性血胸（急性期）疑有膈肌损伤的探查凝固性血胸胸腔异物微创外科手术治疗第18章胸部创伤微创手术胸腔异物取出X线胸片示胸内异物手术取出的异物该例微创手术的切口第18章胸部创伤重点难点名词第五节创伤性窒息创伤性窒息的临床表现与诊断traumaticasphyxia创伤性窒息的治疗第18章胸部创伤•创伤性窒息(traumaticasphyxia):疝钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。第18章胸部创伤•视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。•鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。•伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐。•瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。•若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。第18章胸部创伤•胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。•右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出。胸内压增加静脉逆流第18章胸部创伤创伤性窒息所致出血点及瘀斑，一般于2～3周后自行吸收消退。患者预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤。少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备。一般患者在严密观察下对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极处理。第18章胸部创伤第六节肺损伤第18章胸部创伤•肺挫伤(pulmonarycontusion):影像学上表现为片状阴影，病理改变为肺泡内出血、水肿。左肺挫伤第18章胸部创伤•肺裂伤(pulmonarylaceration):导致肺内血肿，在胸部X线检查表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，部分吸收后呈现空洞。左肺裂伤肺挫伤肋骨骨折肺内血肿第18章胸部创伤•肺爆震（冲击）伤(blastinjuryoflung):由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织，详见创伤和战伤的章节。第18章胸部创伤•肺挫伤(pulmonarycontusion)第18章胸部创伤肺泡外周有大量丰富的毛细血管网在受到外力（多为钝性暴力）致伤后毛细血管破裂导致肺泡内出血炎症反应促进毛细血管通透性增加，损伤区域发生水肿•肺挫伤和肺裂伤患者均可表现为呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部罗音。•重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸。•X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后24～48小时变得更明显。•CT检查准确率高于X线检查。第18章胸部创伤①及时处理合并伤；②保持呼吸道通畅；③氧气吸入；④限制晶体液过量输入；⑤给予肾上腺皮质激素；⑥低氧血症使用机械通气支持。治疗原则第18章胸部创伤第八节膈肌损伤第18章胸部创伤•穿透性膈肌损伤（penetratingdiaphragmaticinjury):下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿。•肺钝性膈肌伤（bluntdiaphragmaticinjury）:多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因。第18章胸部创伤穿透性膈肌破裂下胸部穿透性胸伤（刀刺伤）CT示腹腔积血第18章胸部创伤钝性膈肌破裂下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿通过CT检查可发现腹内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血等间接征象提示膈肌破裂。第18章胸部创伤钝性膈肌破裂钝性胸伤（交通事故）CT示脾脏和空腔脏器疝入胸腔，提示膈肌破裂急诊开胸证实膈肌破裂，脾脏（破裂）、胃、部分小肠和结肠疝入胸腔。第18章胸部创伤①一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，应尽早进行手术探查和膈肌修补术。②视具体伤情选择经胸或经腹手术径路。无论选择何种手术径路，外科医师均应准备两种不同径路的手术野，以备改善术中显露之需。③仔细探查胸腹腔内脏器，并予以相应处理。使用不吸收缝线修补膈肌裂口，清除胸腹腔内积液，并置闭式胸腔引流。及时处理合并伤。外科治疗的原则第18章胸部创伤主要用于高度怀疑的创伤性膈破裂，而术前影像学又无法确诊者。对于术中发现的较小的膈肌破裂可以直接在内镜下修补。微创外科治疗第18章胸部创伤参考文献•KennethMattox,ErnestMooreandDavidFeliciano.Trauma.McGraw-Hill7thedition2012.•CardiacSurgery.KochoukasKirklin,Barratt-BoyesandNicholasKouchoukos.ChurchillLivingstone3rdedition2003.•石应康主编.急诊手册.第