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目的要求1.熟悉各型缺水、低钾血症和高钾血症的临床表现、诊断和防治；代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病理、生理、临床表现、诊断和治疗。2.了解低钙血症和高钙血症的临床表现和诊治。3.学会体液失调的综合防治方法。主要内容第一节概述第二节体液代谢的失调一水和钠的代谢紊乱二体内钾的异常三体内钙的异常四体内镁的异常五体内磷的异常第三节酸碱平衡的失调一代谢性酸中毒二代谢性碱中毒三呼吸性酸中毒四呼吸性碱中毒第四节临床处理的基本原则第一节概述机体正常代谢和各器官功能正常进行有赖于★正常体液容量★正常渗透压★正常电解质含量概述一、体液的构成体液的主要成分是水和电解质。体液分为细胞内液和细胞外液两部分成年的体液量：（随性别、年龄和肥瘦而异）①性别：男性约占体重的60％，女性约占体重的50%-55%，两者均有±15%变化②年龄↑---百分比↓男性降至52％女性降至47％小儿的体液量所占体重的比例较高新生儿80％，14岁以后，即和成人相仿③肥胖者可比同体重的瘦人少25％～30％概述⑵体液的功能分区概述⑶细胞外液（男女均为体重20%）功能性细胞外液：①绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡②在维持体液平衡上有着很大的作用无功能性细胞外液：占组织间液的10％左右(体重的1－2％）①小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力②有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小③结缔组织水和所谓透细胞液如脑脊液、关节液消化液等。④透细胞液变化可引起不同类型的体液平衡失调（最常见：胃肠液的大量丢失）概述⑷细胞外液和细胞内液的渗透压相等一般为290～310mOsmol/L细胞内外液的离子分布主要阳离子主要阴离子细胞外液Na+Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液K+、Mg2+HPO42-、蛋白质概述⑸二体液平衡及渗透压的调节机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统恢复和维持体液的正常渗透压肾素－醛固酮系统恢复和维持血容量血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流得到保证，维持生命。概述⑹缺水时的体液调节（A）体内水分丧失细胞外液渗透压刺激下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素口渴、增加饮水促使抗利尿激素分泌远曲肾小管和集合管上皮细胞加强水分的再吸收尿量，保留水分，细胞外液渗透压降至正常概述⑺缺水时的体液调节（B）细胞外液减少（特别是血容量减少）血管内压力BP和肾小球滤过率全身BP压力感受器远曲小管的Na＋量交感神经兴奋刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌催化血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅱ醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对Na＋的再吸收和K＋、H＋的排泌，CI－和水再吸收增多细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经－内分泌系统渗透压维持下丘脑－垂体－抗利尿激素系统肾素－醛固酮系统概述⑻三酸碱平衡的维持（A）正常人的体液保持一定的H＋浓度即pH值，以维持正常的生理和代谢功能动脉血浆的pH值：7.40±0.05代谢中既产酸也产碱，体液中H＋浓度总变化体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的排泄调节作用，使血液内H＋浓度仅在小范围内变动，保持血液正常的pH值概述⑼酸碱平衡的维持（B）血液的缓冲系统HCO3－/H2CO3是最重要的一对缓冲物质HCO3－的正常值为24mmol/L，H2CO3为1．2mmol/L，HCO3－/H2CO3＝20／1只要HCO3－/H2CO3的比值保持为20／1，则血浆的pH值仍能保持为7．40肺的调节：排出CO2和调节血液中的呼吸性成分，即PaCO2，即调节血中的H2CO3机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿概述⑽酸碱平衡的维持（C）肾的调节作用：最主要之一功能：能排出固定酸和过多的碱性的物质，以维持血浆HCO3－浓度的稳定功能不正常：影响酸碱平衡的正常调节，引起酸碱平衡紊乱。肾调节酸碱平衡的机理：①H＋－Na＋的交换②HCO3－的重吸收③分泌NH3与H＋结合成NH4＋排出④尿的酸化而排出H＋酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收概述⑾四水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科临床中常遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡问题许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻和严重腹膜炎，都可直接导致脱水、容量减少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病的首要任务之一任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡概述⑿水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（2）病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态，外科医师都必须能娴熟掌握。临床上表现形式是多种多样的。可以是只发生一种或多种异常，应予以全面纠正外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等第二节体液代谢的失调体液代谢的失调水和电解质在人体内经常能保持着动态平衡，主要是通过机体的内在调节能力而完成的如果这种调节功能因疾病、创伤等各种因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊乱便会形成体液平衡失调容量失调浓度失调成分失调体液代谢的失调容量失调：等渗性体液量减少或增加，仅引起细胞外液量的改变.浓度失调：细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变（渗透压），如低钠血症或高钠血症成分失调：细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压，仅造成成分失调，如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或高钙血症等一、水和钠的代谢紊乱水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水和失钠的程度上也可有不同水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠，或缺水少于缺钠。因而引起的病理生理变化和一些临床表现也有不同水和钠的代谢紊乱分类：等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水低渗性缺水慢性缺水或继发性缺水高渗性缺水原发性缺水水过多水中毒或稀释性低血钠（一）等渗性缺水——外科病人中最常见的缺水类型水和钠成比例地丧失，血清钠正常，细胞外液的渗透压也保持正常细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初故细胞内液的量并不发生变化持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水等渗性缺水②1.代偿机制：等渗性缺水细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少肾入球小A壁的小球滤过率下降致压力感受器刺激远曲肾小管液内Na+肾素－醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加醛固酮促进远曲肾小管对钠的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加细胞外液量回升等渗性缺水③2.常见病因:⑴消化液的急性丧失，如大量呕吐，肠瘘等⑵体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、SAP、肠梗阻、烧伤等这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分等渗性缺水④3.临床表现:尿少、厌食、恶心、乏力等，但口渴不明显舌干燥，眼球不陷，皮肤干燥、松驰体液丧失达到体重的5％(丧失细胞外液的25％)病人出现血容量不足的症状体液继续丧失达体重的6％～7％（相当丧失细胞外液的30％～35%），休克表现更严重,常伴发代酸如丧失的体液主要为胃液，因有CI－的大量丧失，则可伴发代碱，出现碱中毒的表现等渗性缺水⑤5.诊断:主要依靠病史和临床表现有无消化液或其他体液的大量丧失史失液或不能进食已持续多少时间每日的失液量多少，以及失液的性状等实验室检查:血液浓缩(RBC、Hb、HCV）血清Na＋和CI－一般无明显降低尿比重增高必要时作血气分析以确定有否酸或碱中毒等渗性缺水⑥6.治疗(A)(1)治疗原则关键：去除病因，减少水和钠的丧失针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量有休克症状者,可静脉快速滴注上述溶液约3000ml(按体重60kg计算)，以恢复血容量无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的1／2～2／3，即1500～2000ml,补充缺水量，或按RBC压积来计算补液量应同时补给日需要量水2000ml和钠4.5g补等渗盐水量（L）＝HCV上升值／HCV正常值体重（kg）0.2等渗性缺水⑦6.治疗(B)(2)补液注意事项:单纯输注不含钠的GS溶液易致低钠血症快速输注液体必须监测心率、CVP和肺动脉楔压等心脏功能在纠正缺水后，钾的排泄增加，K＋浓度也会被稀释而降低，故应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。等渗性缺水⑧6.治疗(C)(3)补液种类:等渗盐水:NS的CI－含量比血清的CI－含量高50mmol/L。在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。输给大量NS，有引起高氯性酸中毒的危险平衡盐溶液:电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水比较理想，可以避免输入过多的CI－，并对酸中毒的纠正有一定帮助乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86％NaL溶液和复方NaCl溶液之比为1:2）碳酸氢钠和等渗水溶液（1.25％NaHCO3溶液和NS之比为1:2）（二）低渗性缺水水和钠同时缺失，但缺钠多于缺水血清钠低于正常范围(135——145mmol/L)，细胞外液呈低渗状态细胞内外液均减少,细胞外液减少更明显尿中氯化钠含量明显降低低渗性缺水②1.代偿机制:机体减少抗利尿激素的分泌，使水的再吸收减少，尿量增多，以提高细胞外液的渗透压细胞外液量反更减少，组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但使组织间液的减少更超过血浆的减少血容量——肾素－醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，CI－和水的再吸收增加继而血容量下降刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，导致少尿因大量失钠而致血容量极度减少，上述机体代偿功能不再能够维持血容量时，将出现低钠性休克低渗性缺水③2.主要病因①胃肠道消化液持续性丧失:反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻②大创面慢性渗液；③肾排出水和钠过多:例如应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水④等渗性脱水治疗时补水过多低渗性缺水④3.临床表现（1）常见症状:轻者:头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、起立时容易晕倒等。重者:出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等(当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留)症状随缺钠程度而不同根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：轻度、中度、重度缺钠低渗性缺水⑤3.临床表现（2）(1)．轻度缺钠:疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显尿钠↓血钠135mmol/L，缺NaCl〈0.5g/Kg(2)．中度缺钠:除上述症状外，尚有恶心、呕吐脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒尿量少，尿中几乎不含NaCl血钠130mmol/L，缺氯化钠0.5～0.75g/Kg低渗性缺水⑥3.临床表现（3）(3).重度缺钠:病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失出现木僵，甚至昏迷。常发生休克尿量极少或无尿，尿中不含NaCl血钠120mmol/L缺氯化钠0.75～1.25g/Kg低渗性缺水⑦4.诊断根据相应病史和临床表现，可初步作出低渗性缺水的诊断实验室检查：①尿NaCl减少。轻度缺钠时，血钠虽可尚无明显变化，但尿NaCl的含量常已减少②血清钠测定可判定缺钠的程度,血钠135mmol/L，表明有低钠血症③红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血非蛋白氮和尿素均有增高④尿比重常在1.010以下低渗性缺水⑧5.治疗治疗原则:①积极处理致病原因②针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不足的情况，采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量③一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：需补充的钠盐量（mmol）＝[血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）]Χ体重（kg）Χ0．60（女性为0．50）按17mmolNa+=1g钠盐计算补给NaCl的量。当