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第一章绪论•了解牙周病学在口腔医学中具有的重要地位，牙周病学在医学和自然科学进步的基础上发展起来并与之有紧密联系，口腔医生要运用多学科手段来维护牙周组织和口腔的健康；•简要介绍了我国牙周病学发展的简史。表1-1各年龄组龋齿和牙周病患病率（%）12岁35～44岁65～74岁患龋率28.961.075.2龈炎检出率57.777.368.0牙石检出率59.097.388.7牙周健康率—14.514.1（2005年全国流调资料）辽代墓葬中出土的植毛牙刷骨柄Znamensky(1902)所绘制的牙周袋组织病理学所见d.牙本质p.牙石f.乳头层z.上皮i.炎症细胞浸润c.健康龈y.健康骨•思考题：1.结合后续的牙周病学课程内容，体会多学科治疗牙周疾病的重要性，以及牙周病学是口腔医学的重要基石。2.从牙周病学的发展历史体会本学科与临床医学、基础医学、生命科学和自然科学的密切关系。第二章牙周组织的应用解剖和生理•本章介绍了牙周组织的正常组织学及生理学，侧重介绍牙周组织的临床解剖学标志和生理学特点，并增加了前牙美学区的牙周临床美学特点。这些解剖学标志和特点，对临床工作具有重要的指导意义。牙龈的表面解剖龈谷与牙形态的关系为龈谷牙龈的解剖学标志结合上皮的形成及其与牙面的附着a.牙初萌时，釉质表面的缩余釉上皮以基板和半桥粒与牙釉质表面相附着b.牙釉质表面的缩余釉上皮逐渐由结合上皮替代，缩余釉上皮与龈组织间以桥粒连接c.缩余釉上皮完全被结合上皮替代，结合上皮与牙面靠基板和半桥粒连接d.电镜下，结合上皮通过内侧基板和外侧基板分别与牙面和牙龈的结缔组织附着生物学宽度A．从龈沟底到牙槽嵴顶，为生物学宽度B.龈沟深度约为1～2mmC.结合上皮宽度约0.97mmD.牙槽嵴上方的结缔组织，约1.07mm生物学宽度=C+D，约为2mm上皮附着向根方迁移，牙槽嵴顶亦随之降低，但沟（袋）底与嵴顶间的生物学宽度（BW)仍保持不变龈牙结合部牙龈纤维示意图DGF龈牙纤维；DPF牙骨膜纤维；CF环行纤维；TF越隔纤维牙周膜主纤维牙在受到侧向压力时，以转动中心为支点发生倾斜（1）示转动中心的位置（2）牙受侧方压力时，各组牙周膜纤维的受力情况釉牙骨质界的三种形式a.牙骨质覆盖牙釉质b.牙骨质与釉质端端相接c.牙骨质与釉质不相接骨开窗和骨开裂Bränemark的骨质分类I类：颌骨大部分由骨皮质组成。Ⅱ类：颌骨中央为高密度骨松质，周围由厚的皮质骨包绕。Ⅲ类：颌骨中央为具有一定强度的低密度骨松质，周围为薄的骨皮质包绕。Ⅳ类：颌骨中央为低密度骨松质，周围为薄的皮质骨包绕。牙周组织的血液供应牙龈平面P、牙龈顶点Z及牙龈点彩S•思考题1.牙周组织的临床解剖学标志。2.牙周表型的概念、类型和特点。3.牙周生物学的宽度及其意义。4.结合上皮的形成及其与牙面的附着。5.牙周组织再生的主要细胞和来源。6.龈牙结合部的位置及其组织学特点。7.Bränemark的骨质分类。8.前牙美学区的牙周临床美学特点。第三章牙周病的分类和流行病学•本章介绍了牙周病分类的历史变迁、1999年分类法的基本原则，以及牙周病的流行情况。对牙周病的危险因素及流行病学研究的特点、影响因素及所使用的各种方法、指数进行了简介和评价。表11999年分类法大纲Ⅰ.牙龈疾病（gingivaldiseases）（详见表2）A.菌斑性牙龈病（dentalplaque-inducedgingivaldiseases）B.非菌斑性牙龈病（non-plaque-inducedgingivaldiseases）Ⅱ.慢性牙周炎（chronicperiodontitis）A.局限型（localized）B.广泛型（generalized）Ⅲ.侵袭性牙周炎（aggressiveperiodontitis）A.局限型（localized）B.广泛型（generalized）Ⅳ.反映全身疾病的牙周炎（periodontitisasamanifestationofsystemicdiseases）A.血液疾病（后天性白细胞缺乏、白血病、其他）B.遗传性疾病[家族性和周期性白细胞缺乏、Down综合征、白细胞黏附不良综合征、掌跖角化-牙周破坏综合征、Chediak-Higashi综合征、糖原储蓄病、婴幼儿遗传性粒性白细胞缺乏病、Cohen综合征、Ehlers-Danlos综合征（Ⅳ型和Ⅷ型）、低磷酸酶血症、其他]Ⅴ.坏死性牙周病（necrotizingperiodontaldiseases）A.坏死性溃疡性牙龈炎（necrotizingulcerativegingivitis）B.坏死性溃疡性牙周炎（necrotizingulcerativeperiodontitis）Ⅵ.牙周组织脓肿（abscessesoftheperiodontium）A.牙龈脓肿（gingivalabscess）B.牙周脓肿（periodontalabscess）C.冠周脓肿（pericoronalabscess）Ⅶ.伴牙髓病变的牙周炎（periodontitisassociatedwithendodonticlesions）牙周-牙髓联合病损Ⅷ.发育性或后天性（获得性）异常（developmentaloracquireddeformitiesandconditions）A.促进菌斑性牙龈病或牙周炎的局部牙齿因素B.牙齿周围的膜龈异常C.无牙区的膜龈异常D.咬合创伤表2牙龈病的分类一、菌斑性牙龈病1.仅与牙菌斑有关的牙龈炎A.不伴其他局部促进因素B.伴有局部促进因素2.受全身因素影响的牙龈病A.与内分泌系统有关1）青春期龈炎2）月经周期性龈炎3）与妊娠期有关a.牙龈炎b.化脓性肉芽肿4）伴糖尿病的龈炎B.与血液病有关1）伴白血病的龈炎2）其他3.受药物影响的牙龈病药物性牙龈病1）药物性牙龈肥大2）药物性牙龈炎a.口服避孕药b.其他4.受营养不良影响的牙龈病A.维生素C缺乏性龈炎续表B.其他二、非菌斑性牙龈病变1.特殊细菌引起的牙龈病A.淋病奈瑟菌B.苍白密螺旋体C.链球菌D.其他2.病毒性牙龈病A.疱疹病毒感染1）原发性疱疹性龈口炎2）复发性口腔疱疹3）水痘-带状疱疹病毒感染B.其他3.真菌性牙龈病A.念珠菌感染：广泛性牙龈念珠菌病B.线形牙龈红斑（lineargingivalerythema）C.组织胞浆菌病4.遗传性牙龈病损A.遗传性牙龈纤维瘤病B.其他5.全身病的牙龈表现A.皮肤黏膜病损1）扁平苔藓2）类天疱疮3）寻常性天疱疮4）多形性红斑5）红斑狼疮6）药物性7）其他B.变态反应1）牙科修复材料a.汞b.镍c.丙烯酸树脂d.其他2）对下列物质的反应a.牙膏b.漱口水c.口香糖添加剂d.食品及添加剂3）其他6.创伤性病损（人为的、医源性、意外）A.化学性损伤B.物理性损伤C.温度性损伤7.异物反应8.未明确者表31989年和1999年牙周炎分类的变迁成人牙周炎慢性牙周炎青春前期牙周炎青少年牙周炎侵袭性牙周炎快速进展性牙周炎伴有全身疾病的牙周炎反映全身疾病的牙周炎坏死性溃疡性牙周炎坏死性溃疡性牙周疾病（坏死性溃疡性牙龈炎）顽固性牙周炎（取消）注：粗箭头表示多数病例可直接对应，细箭头表示少部分病例可能另有归类•国内外调查显示轻中度的牙龈炎症在儿童和青少年中较普遍，且患病率高达70％～90％。龈炎最早可见于3～5岁的儿童，随着年龄的增长，其患病率和严重性也逐渐增加，到青春期达到高峰。青春期后，牙龈炎的患病率随年龄的增长而缓慢下降。•牙周炎虽然主要发生在成年以后，但在青少年中也有一定的患病比例。总的来说，在11岁至25岁的青少年中，慢性牙周炎的发生率是侵袭性牙周炎的10倍。年龄（岁）受检人数牙周健康人数百分数（％）1223452727231.011523452506221.581823452347514.8235～44234526682.8565～74234521320.56表4全国12~74岁者6个区段均健康的人数和百分数（1995）表5全国12～74岁年龄组探诊出血和牙石检出率（2005）年龄（岁）探诊出血阳性率（％）牙石检出率（％）1257.759.135～4477.397.365～746888.7牙周探诊深度检出率与年龄的关系（1995）牙周探诊深度检出率与年龄的关系（2005）牙周附着丧失检出率与年龄的关系（2005）发生疾病的危险评估参数暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度=a/(a+b)未暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度=c/(c+d)相对危险度RR=a(c+d)/(ac+bc)归因危险度AR=a/(a+b)-c/(c+d)比值比OR=ad/(bc)患某病人数未患某病的人数小计暴露于某因素的人数aba+b未暴露于某因素的人数cdc+d合计a+cb+d比值比的计算方法OR=ad/(bc)患病人数健康人数小计吸烟者155（a）40（b）195非吸烟者25（c）80（d）105合计180120300影响牙周病流行病学研究的因素影响因素结果疾病分类的改变新、旧分类中，疾病名称不能完全对应，某些类型牙周炎的诊断缺乏金标准对疾病诊断的可靠性受到质疑采用的诊断指标不一致（如牙周袋深度、附着丧失、X线显示有牙槽骨吸收等）对疾病的分类诊断结果可能出现差异对疾病的诊断阈值不一致调查结果出现差异。例如，在55～64岁年龄组，若以附着丧失≥2mm为阈值，则90%为牙周炎患者；若以附着丧失≥4mm为阈值，则64%为牙周炎患者调查对象的年龄分段不一致调查资料间难以进行比较调查牙位和牙数不统一（检查全口、半口、代表牙或代表区段）各方法之间本身存在误差。如只检查代表牙，则≥6mm牙周袋的患者遗漏率达到23%～55%口腔内有多个牙，每个牙有多个位点统计单位不同（人、牙、位点）影响因素结果影响牙周病流行病学研究的因素（续）•思考题•1.1999年新分类法的优缺点•2.国内牙周病的流行情况如何？•3.OR值的意义•4.牙周病的危险因素有哪些？•5.影响牙周病流行病学研究的因素有哪些？第四章牙周病微生物学•本章重点阐述牙周病微生物学的基本理论和基本知识，包括牙菌斑生物膜的新概念和形成、口腔正常菌群和牙周致病菌的不同作用、牙周微生物的致病机制等。介绍牙周生态系的概念、牙周微生物与龋病微生物的生态关系、重要牙周致病菌的毒力因子以及日益受关注的病毒研究等相关新理念和新进展。提出一些迄今尚无定论、有待深入研究的热点。旨在将牙周微生物与牙周病发生、发展、类型和转归等规律联系起来，阐明牙周病的发病机制，提高牙周病的防治水平。釉质区暴露的病变牙骨质区上皮附着区结缔组织附着区骨缺损区牙龈结缔组织区牙龈上皮区牙周生态区的划分抗原内毒素及其他毒性因子细胞因子及前列腺素抗体中性白细胞环境因素和后天因素(如吸烟)遗传因素临床表现牙周炎开始和进展骨破坏结缔组织和和炎症反应宿主免疫反应微生物感染基质金属蛋白酶(MMPs)Page&Kornman提出的牙周炎致病机制(1997)牙菌斑生物膜结构示意图基质细菌群体水性通道获得性膜牙面牙菌斑生物膜——牙周病的始动因子口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性团块，是由基质包裹的相互黏附，或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。使用菌斑染色剂后显示牙面上菌斑堆积多（牙面上变红色的部位）模拟口腔环境恒化器中不同组合细菌形成菌斑生物膜的激光共聚焦显微镜观察A.96h血链球菌生物膜B.96h伴放线聚集杆菌生物膜C.96h血链球菌和伴放线聚集杆菌生物膜D.96h8种菌形成的生物膜E.24h8种菌形成生物膜的三维立体图像F.96h8种菌生物膜的三维立体图像，白色箭头所指处为管道结构仓鼠牙周炎的感染与传播因素患自发牙周炎的金黄仓鼠无牙周炎的白化仓鼠合笼喂养有自发的牙周炎出现牙周炎接种菌斑出现牙周炎抗生素＋接种菌斑未出现牙周炎抗生素牙周炎减轻无牙周炎后代(幼仔)有牙周炎接种菌斑→牙周炎未种菌斑→无病抗生素喂新生鼠牙周炎减轻无病龈上菌斑生物膜A.牙面球菌占优势的龈上菌斑（SEM×7500）B.龈缘处“玉米棒”状或“谷穗”状龈上菌斑（SEM×7500）AB附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑非附着性龈下