AAOS膝关节骨关节炎循证医学指南解读

AAOS膝关节骨性关节炎指南解读刘培来山东大学齐鲁医院骨科骨关节炎概述年龄，肥胖炎症、创伤遗传因素软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失OA中老年多见，女性＞男性好发于负重关节病因特点致残率高达53%临床表现症状体征血沉C反应蛋白关节液白细胞间隙狭窄软骨下骨硬化囊性变骨赘形成关节积液游离体疼痛僵硬肿大骨擦音（感）活动障碍X线实验室诊断标准123近一个月内膝关节反复疼痛X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成关节液（至少两次）清亮粘稠，WBC2000/ml456中老年患者（≥40岁）晨僵≤30分钟活动时有骨擦音（感）注：结合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA。中国骨关节炎指南（2007）骨关节炎的治疗现状功能锻炼口服药物外用药物按摩、理疗支具关节腔注射关节镜清理针灸截骨关节置换OA无创有创美国骨科医师学会简介•成立于1933年•面向骨科医生的教育组织，活动包括年会、继续教育课程、出版等制定指南的目的提供最新的完整的循证医学信息提出建议供医生参考探讨未来的研究方向指南制定流程16位专家建议样本量30随访时间≥4周10000篇独立文献针对性修改纳入分析初稿指南推荐等级的含义临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。有限中度推荐专家共识不确定除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。强烈（推荐或不推荐）支持的证据较多，且质量和强度很高支持的证据较多，但质量和强度一般证据勉强，不能得出清晰的结论缺乏完善的有说服力的研究专家支持，但缺乏研究证据医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐1推荐等级含义内容对于有症状的OA患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐2等级内容对于有症状的OA患者，如果体重指数超过25，建议减肥。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。含义推荐3a等级含义内容对于有症状的OA患者，我们不建议使用针灸疗法。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐3b含义内容对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐等级不确定推荐3c推荐等级含义内容对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐4推荐等级含义内容既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐5推荐等级含义内容对于内侧关节间隙疼痛的OA患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐6推荐等级含义内容对于有症状的OA患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。和安慰剂的对比研究疼痛相关评估功能相关评估氨基葡萄糖无差异无差异软骨素VAS评分有差异无差异唯一VAS评分差异分析支持软骨素支持安慰剂最小临床意义变化值标准有不少文献支持软骨素缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）。不推荐的原因分析将功能改善作为重要评价标准疼痛改善有限以中等水平证据研究居多不推荐推荐7a推荐等级含义内容对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。2013新增加疼痛的阶梯治疗强阿片类药物±非阿片±辅助非阿片类药物±辅助药物吗啡，芬太尼曲马多NSAIDs等弱阿片类药物±非阿片±辅助面临的问题疗效成瘾性优势？？？曲马多推荐原因--后续研究由于中枢介导，OA患者的痛阈低于正常人3MRI研究发现大脑中有多个与OA疼痛相关的区域4曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势曲马多的成瘾性和NSAIDS相似，且明显低于羟考酮2曲马多缓释剂能缓解OA引起的慢性疼痛及睡眠障碍1疗效成瘾性优势1.RosenbergMTIntJClinPract.2009Oct;63(10):1531-43.2.AdamsEH,etal,WoodyGEJPainSymptomManage.2006May;31(5):465-76.3.LeeY,etal.ArthResTher.2011;13:211–21.4.SofatN,etal.Rheumalogy.2011;50:2157–65.药物机理作用于外周COX-1/2受体胃肠道刺激耐药性心血管风险NSAIDs曲马多VS人工合成的非阿片类药物作用于中枢神经系统曲马多在OA治疗中的应用13meta分析表明：曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。1.SimonL,LipmanA,JacoxA.GuidelinefortheManagementofPaininOsteoarthritis,RheumatoidArthritisandJuvenileChronicArthritis,2nded.Glenview:AmericanPainSociety,2002.2.HochbergMC,etal.AmericanCollegeofRheumatology2012recommendationsfortheuseofnonpharmacologicandpharmacologictherapiesinosteoarthritisofthehand,hip,andknee.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.3.CepedaMS,CamargoF,ZeaC,ValenciaL.Tramadolforosteoarthritis:Asystematicreviewandmeta-analysis.JRheumatol2007;34:543-55.2早在2002年，曲马多即列入美国疼痛学会制定的关节炎治疗指南中。2012年，美国风湿病学会将曲马多和NSAIDS并列为OA治疗的推荐用药，和NSAIDs处于同等推荐级别。指南纳入的曲马多相关研究Babul2004Efficacyandsafetyofextended-release,once-dailyTramadolinchronicpain:arandomized12-weekclinicaltrialinosteoarthritisoftheknee.JPainSymptomManage2004;28(1):59-71.Beaulieu2008Once-daily,controlled-releaseTramadolandsustained-releaseDiclofenacrelievechronicpainduetoosteoarthritis:arandomizedcontrolledtrial.PainResManag2008;13(2):103-110.Fishman2007Efficacyandsafetyof12weeksofosteoarthriticpaintherapywithonce-dailyTramadol(TramadolContramidOAD).JOpioidManag2007;3(5):273-280.Schnitzer1999TramadolallowsreductionofNaproxendoseamongpatientswithNaproxen-responsiveosteoarthritispain:arandomized,double-blind,placebo-controlledstudy.ArthritisRheum1999;42(7):1370-1377.Burch2007AcomparisonoftheanalgesicefficacyofTramadolContramidOADversusplaceboinpatientswithpainduetoosteoarthritis.JPainSymptomManage2007;34(3):328-338.Fleischmann2001Tramadolforthetreatmentofjointpainassociatedwithosteoarthritis:Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.CurrentTherapeuticResearch,Clinical&Experimental2001;62:113-128.在纳入的5项曲马多和其他药物（安慰剂）的对照研究中，共有14个评价指标，其中有10个指标都有利于治疗组（曲马多）。尤其是7个疼痛指标中有5个显著地有利于治疗组（曲马多）。曲马多和安慰剂对照研究曲马多组整体表现改善的患者比例明显高于安慰剂组。（P=0.0002）646例OA患者随机分为曲马多组和安慰剂组给药后观察12周BurchF,etal.JPainSymptomManage.2007Sep;34(3):328-38.（整体表现的改善）无改善改善很小改善较大改善很大患者比例曲马多组安慰剂组曲马多和安慰剂对比研究服用曲马多的疼痛缓解明显优于安慰剂。（P0.05）BurchF,etal.JPainSymptomManage.2007Sep;34(3):328-38.推荐7b推荐等级含义内容既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐8推荐等级含义内容既不赞成也不反对使用关节腔内注射糖皮质激素。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。统计结果大多数研究表明，关节内注射糖皮质激素可缓解疼痛改善功能，但大多数研究证据水平仅为中等，因此推荐级别为“不确定”。支持糖皮质激素支持安慰剂推荐9推荐等级含义内容对于有症状的OA患者，我们不建议使用透明质酸。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。透明质酸注射的应用13曾被写入多个OA治疗的指南，甚至被美国风湿病学会列为NSAIDS替代药物治疗OA。2作用：增加关节液的粘弹性，减少磨损。高分子量更有效，高于750kD的产品间无明显差异。大量研究表明：注射后可缓解疼痛、改善功能存在的问题13周内短期有效；到目前为止有6项长达1年的研究，4项无明显疗效，仅有2项有疗效安慰剂的有效率达50-70%，与患者教育、心理作用、关节穿刺等有关。不同研究中患者的纳入标准（即关节注射的适应证）不统一，因此整体效果难以评估。与安慰剂比较，能缓解疼痛、改善功能，虽然有统计学差异，但临床有效性很小。随访时间临床有效性安慰剂适应证透明质酸缓解疼痛疼痛有缓解，但是未达到MCII。有不少文献支持透明质酸缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）。支持透明质酸支持安慰剂推荐级别的演变2008年指南1.