功能医学问卷-女性

1女性功能医学问卷填表日期：____年____月____日基本资料单位：______________________姓名：_________________年龄：______身份证号码：____________________出生日期：公元________年_______月_______日身高：________公分体重：_______公斤血型：□O型□A型□B型□AB型肥胖指标(BMI)：过轻18.4，理想18.5-23.9，过重24.0-26.9，肥胖27体重：______公斤身高______公尺身高______公尺=_____________BMI腰围：______英吋臀围：______英吋(肥胖腰围80公分，约31.5英吋)腰臀围比(WHR)：___________________(理想0.7-0.8，异常0.85)婚姻状况：□未婚□已婚□寡□离婚□分居职业：_____________________连络住址：_______________________________________________________________电话：(家)_________________(公)________________(行动电话)_________________传真：____________________E-mail：_______________________________________最佳联络时间：□上午□下午□晚上时间：_________其它：______________健康期望1.整体而言，您对自己的健康状况觉得：A.身体感觉上：□很满意□满意□尚可□不太好□很糟糕B.心理态度上：□很重视□还算关心□不太在意□无所谓2.您接受检查的目的是希望：(可复选)□早期发现疾病以利早期治疗□找出身体不适的原因□了解体质□找出适合自己的保健方式□例行性之健康检查□保持青春延缓老化其它，请详述：_________________________________________________________3.您希望以何种方式来促进健康呢？(可复选)□改变生活型态□改变饮食习惯□营养辅助品□药物其它：___________4.在不影响您生活的前提下，愿意为达成上述目标付出多少？您的预算：□愿意完全配合□1万~2万□3万~4万□4万~5万□其它____5.您最希望医师帮您解决的问题是(请依优先级)：A.____________B.____________C.___________D.___________E.____________健康检查1.您有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？□有□无若是有，多久检查一次：________________最近一次检查时间：_______________2.通常您做检查的医院是：_________________科别：__________________________营养补充或药物您目前有使用维他命或营养辅助品吗？□是□否名称：______________________您目前有使用医师处方药吗？□是□否药名：_____________________________您目前有使用中药吗？□是□否原因：___________________________________您目前有进行特殊饮食吗？：□无□养生餐□素食者□节食□其它_____2个人及家族病史您过去或最近的医疗状况:□气喘□癌症(类型：_____________________)□慢性疲劳症候群(CFS)□忧郁症□糖尿病(类型：___________________)□癫痫□骨折□头痛/偏头痛□心脏状况(类型：_________________)□高血压□肝脏疾病□骨质疏松症/骨质缺乏□关节炎□血栓(深部静脉栓塞、肺栓塞)□血液凝固疾病□饮食失调□肌纤维痛□胆囊疾病□高胆固醇□肾脏疾病□甲状腺疾病□溃疡□静脉曲张□其它:您是否曾经做过手术治疗？□否□是，名称：________________手术日期：_______年______月□是，名称：________________手术日期：_______年______月□是，名称：________________手术日期：_______年______月家族病史:□癌症类型：____________________________关系：____________________________□糖尿病类型：____________________________关系：____________________________□心脏疾病关系：________________□阿滋海默症关系：________________□骨质疏松症关系：________________□其它类型：____________________________关系：____________________________3饮食习惯史(可复选)喜爱的烹调方式：□蒸□凉拌□炒□煎、炸□碳烤□重口味□清淡口味较常吃的主食：□白米□糙米□胚芽米□五谷米□面食□其它：较常吃的油类：(请写出油类名称)□植物油：□动物油：□奶油：□其它：较常吃的奶蛋类：凉性：□蛋白中性：□牛奶□蛋黄□起司□优格温性：□羊奶较常吃的肉类：中性：□牛肉□鸡肉□猪肉温性：□羊肉□鸭肉较常吃的海产：寒性：□蛤□蟹□海带凉性：□牡蛎中性：□鳗鱼□鲑鱼□鲍鱼/九孔□鱼翅□鲔鱼□鱿鱼□鳕鱼温性：□虾较常吃的坚果/榖类：寒性：□小麦□绿豆凉性：□麦片□薏仁中性：□玉米□黄豆/毛豆□芝麻□花生□麦麸□可可豆□燕麦□花豆温性：□葵花子□杏仁□核桃□油菜籽较常吃的其它食物：凉性：□绿茶中性：□蜂蜜□酵母□香草温性：□红茶□胡椒□咖啡热性：□辣椒□大蒜□生姜较常吃的蔬菜：寒性：□竹笋□蕃茄□芦笋凉性：□芹菜□小黄瓜□茄子□白萝卜□包心菜□莴苣□菠菜中性：□绿花椰菜□红萝卜□白花椰菜□马铃薯□四季豆□洋葱□豌豆□蕃薯□芋头□蘑菇□青椒□彩椒温性：□青葱□韭菜较常吃的水果：寒性：□香蕉□奇异果□西瓜□椰子凉性：□木瓜□柑桔类□葡萄柚□梨子□芒果中性：□苹果□葡萄□柠檬□菠萝□橄榄□草莓□李子□梅子□酪梨温性：□桃子□番石榴热性：□荔枝□龙眼/桂圆饮食状况：三餐饮食大多吃：□鱼类、海鲜□家禽(白肉)类□猪牛(红肉)类平均每天吃的蔬菜份量：份(一份疏菜＝一碗未煮过的蔬菜；＝半碗煮熟的蔬菜)平均每天吃的水果份量：份(一份水果＝约一个拳头大小；香蕉、榴槤因含水量少，所以香蕉半根、榴槤半个拳头为一份)□一星期中有七次以上外食□每天饮用两杯以上的酒精性饮料□除了酒精，还使用任何兴奋性药物□每隔一段时间就会以节食来控制体重□经常食用快餐或加工食物□对食品添加物及防腐剂敏感□对某些食物有急性过敏反应□容易口渴、多喝水□饮用含咖啡因饮料时会有不良反应（如：茶、咖啡、可乐）经常食用：□甜食□面包□蛋糕□糖果□饼干经常饮用：□茶（□冰/□热）每天杯□咖啡（□冰/□热）每天杯□白开水（□冰/□温/□热）每天毫升(CC)□碳酸饮料（汽水、可乐）每天罐□果汁，每天毫升(CC)最近食欲：□食欲变大□没有食欲□暴饮暴食□无变化饮食禁忌：不吃□牛肉□猪肉□海鲜□生食□其它4生活型态睡眠:1.睡眠时间小时。约几点睡，几点起床2.睡眠品质：□佳□普通□不好原因工作：时间：上班时间，下班时间。共小时□喜欢目前的工作□工作时间不固定□需轮值三班□工作烦忙、压力大□常加班环境：□抽烟：每天根或包□如果不抽烟，是否常接触二手烟□经常暴露在污染空气、厨房油烟中□对杀虫剂、香烟的烟雾、香水/古龙水或自动挥发的芳香剂会明显地感到不舒服□对霉菌、灰尘、宠物或其它环境因子有敏感的反应□在工作或居家的环境附近，有新铺的地毯、油漆或家俱散发出臭味或气味□经常暴露于有害化学物质，如除草剂、除虫剂、其它有机溶剂的环境中□经常染发，平均_______月一次□在工作或居家环境，充满了化学或电磁辐射或处于工业区□平均每天使用计算机的时间小时□所处的居住或工作的环境中，有噪音的产生□长途旅行后会有时差症状□长期熬夜□曾去卫生环境较差的地方旅行或工作□喝到可能受污染的水(地下水或溪水)体能活动：□固定运动□每周运动量常保持在三次以上，且每次至少有二十分钟□经常练习任何舒解压力的活动、瑜珈或静坐□缺乏运动□体能较差、不爱动□运动过后感到不寻常的疲倦□目前的体能状况限制了体能活动休闲时光：平时假日的活动□睡觉□上网□做家事□看电影、电视□户外活动□逛街□加班□其它：5月经史1.女性月经来潮的前一周左右出现的种种不适症状，称为经前症候群(PMS)。请您仔细核对以下的症状，您在最近或过去是否曾经发生过：(可复选)□轻微身体不适□腹胀□体重增加□四肢肿胀□乳房胀痛□肌肉疼痛与不适□注意力不集中□睡眠障碍□食欲改变您过去的经前症候群状况为何？□未注意□有时□月经来潮皆有□很严重您最近是否有经前症候群的困扰？□是□否若是有，在何时发生：___________经前症候群的症状是否会因您年龄的增加而渐严重？□是□否请描述一下您是否注意到那些事物会引起经前症后群？____________________________________________________________________请描述您目前的月经状况？(可复选)□规则□量少□偶发性□褐色经血□不规则□量多□无经期□鲜红经血□凝块多□经前点状出血(3天)□经后点状出血(3天)2.在您月经期间曾出现不适或疼痛吗？□是□否3.您曾经有月经不来的现象吗？□是□否4.您的初经年龄：_________岁5.前次月经开始日(LMP)：___月___日，经期天数：____天，通常隔多久来经：______天6.在两次月经周期间是否曾经有出血的现象？□是□否何时：_______________7.以下检查项目您最后一次检查的时间为何时：□没有□有:请填写时间抹片检查____________________胆固醇检查__________________乳房超音波或X光检查__________骨质密度检查________________荷尔蒙检查__________________甲状腺检查___________________8.您曾经服用荷尔蒙(合成或是天然)吗？□是□否9.若您目前未持续使用荷尔蒙，请简单描述原因。另外，请说明您对于荷尔蒙疗法(HRT)的看法。____________________________________________________________________________________________________________________________________10.您有尝试使用另类疗法或是服用中药或相类似的产物吗？□是□否请说明：___________________________________________________________________________________________________________________生产史1.您目前有性生活吗？□是□否若是有，性频率：□很少□有时□经常2.您对于您的性生活互动关系满意吗？□很满意□满意□尚可□待加强3.您准备怀孕吗？□是□否4.最近数月是否有避孕？□是□否持续时间：__________________________5.过去是否有避孕？有面临问题吗？请描述之。_____________________________________________________________________________________________________6.您有小孩吗？□是□否男孩______位，女孩_____位7.怀孕次数：_____________分娩次数：____________流产次数：____________6妇科史1.您曾经做过子宫切除术吗？□是□否若是有，何时进行：________