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1南部县第三人民医院医疗质量管理考核办法为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《2012年二级综合医院评审标准实施细则》及我院《医疗质量管理方案》，制定本办法。一、医疗质量考核目的建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行，规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。二、医疗质量监督考核体系医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。１、一级质控组织负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、2单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。２、二级质控组织负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫生部《病历书写基本规范》，《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。3、三级质控组织负责全院临床、医技科室的医疗质量管理工作监督及协调工作；负责对医疗质量考核结果进行分析评价，提出改进意见，明确下一步医疗工作重点；负责定期组织医疗质量讲评会议，包括依法执业、病历点评、规章制度及操作规程执行情况等内容。4、医务人员自我管理3在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：1、门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；②请上级医师会诊；③转院。2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、4病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术5记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任(副主任)医师(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。三、医疗质量考核办法6（一）工作指标考核1、单项考核工作指标（1）平均住院日：临床科室每缩短1天平均住院日，奖励当月医疗质量分值（折合后分值）1分，每增加1天扣罚当月医疗质量分值（折合后分值）1分。平均住院日考核所奖励（扣罚）的分值直接折合为绩效工资，其中奖励（扣罚）的50%直接与科室主任（正职）绩效工资挂钩，另外50%由科室制定考核办法，与医生绩效工资挂钩。平均住院日考核每季度兑现一次。（2）出院工作量：完成当月计划出院工作量指标的科室，每增加1人次奖励当月医疗质量分值（折合后分值）0.1分；出院工作量低于去年同期的科室，每减少1人次扣罚当月医疗质量分值（折合后分值）0.1分。完成当月计划出院工作量及平均住院日指标的科室，每增加1人次奖励当月医疗质量分值（折合后分值）0.2分。2、工作效率及工作量指标考核（1）门诊工作量：完成计划工作量指标的科室，每月奖励医疗质量分值2分；门诊工作量低于去年同期，每月扣罚医疗质量分值1分。（2）手术工作量：完成当月计划手术工作量指标的科室，每增加1人次奖励医疗质量分值0.2分；手术工作量低于去年同期的科室，每减少1人次扣罚医疗质量分值0.1分。（3）择期手术术前平均住院日：每缩短（增加）1天择期手术患者术前平均住院日，奖励（扣罚）当月医疗质量分值2分。7（二）临床路径及按病种付费管理考核（奖励、扣罚分值不超过10分）应用临床诊疗指南和临床路径指导临床诊疗工作，执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实，使诊疗流程标准化。1、临床路径管理考核根据总医院《临床路径管理实施方案》，在总院临床科室全面推行临床路径管理工作。临床科室逐步分批开展卫生部制定的临床路径病种。（1）临床科室新开展1种临床路径管理病种，奖励当月医疗质量考核分值3分；（2）规范完成1例临床路径或阶段性临床路径病例，奖励医疗质量考核分值0.5分；（3）未按规定进入或退出临床路径管理的病种，每例扣罚当月医疗质量考核分值0.5分；（4）执行临床路径过程中，发现违规用药、检查或延时治疗等随意更改临床路径等，每处扣罚医疗质量分值0.1分。2、按病种付费管理考核按照河南省《新农合住院患者按病种付费工作实施方案》及总医院《新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》要求，在总院部分临床科室实施按病种付费管理工作，新农合住院患者第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理。（1）开展新农合按病种付费的临床科室，规范完成1例按病种付8费管理病例，奖励医疗质量考核分值0.5分。（2）新农合住院临床路径变异率不得超出20%，对第一诊断符合试点病种要求，没有纳入按病种付费管理，每例扣罚医疗质量分值0.5分。（三）规章制度及操作规程考核1、科室医疗质量管理考核为保障医疗质量管理持续改进，各科室医疗质量与安全管理小组认真按照考核要进行监督、检查，将科室质量管理考核结果及时上报，没按时上报考核表、医疗质量检查整改反馈单及医疗质量手册的科室，扣当月医疗质量分5分/项。严格执行疑难危重病例、死亡病例及手术病例讨论制度，认真执行医生值班交接班制度，提高医疗水平。医生交接班记录或病例讨论记录每缺少一次各扣当月医疗质量分2分。2、病案质量管理考核按照总医院《病案管理及考核办法》及《电子病历管理暂行办法》文件要求进行考核，考核标准按照《医疗质量检查考评细则》执行。参加医院组织的医疗质量检查科室，每天奖励当月医疗质量分值2分。出院病案应在5天内归档，特殊病案归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案，未及时归档的病案每天扣罚科室当月医疗质量分值1分。3、认真执行总医院《临床科室收治病人管理规定》，各级医师要严格掌握患者入院指征，对急危重症患者及诊断不清的患者，由首诊医师根据病情决定收治科室，发生推诿患者或拒收患者的科室，一经9查实，扣除当月医疗质量分值3分。4、认真执行病例讨论制度，凡积极参加医院组织的病例讨论科室，奖励当月医疗质量分值1分，未按规定时限参加病例讨论的科室，扣除当月医疗质量分值1分。5、医技科室不得无故随意停止已经开展的检查项目。一经发现并查实，扣除责任科室当月医疗质量分值5分；因设备故障等特殊原因停止检查项目未及时上报相关职能部门解决的，扣除责任科室当月医疗质量分值2分。6、违反医师外出会诊管理规定，《医疗质量检查考评细则》。7、违反科研新技术项目管理规定，按照我院《科研及新技术项目管理办法》执行。（四）卫生法律法规考核1、突发公共卫生事件考核各级医务人员要严格执行《突发公共卫生事件应急条例》、《传染病防治法》及《突发事件应急预案》。（1）参加并完成突发事件或指令性任务的科室，奖励当月医疗质量分值1分/每次；未按指令规定时限要求参加突发事件或指令性任务的科室，扣除当月医疗质量分值1分/每次。（2）传染病门诊登记不全扣除当月医疗质量分值0.5分/每例，未按时限上报传染病信息扣除当月医疗质量分值1分/天，漏报、瞒报传染病扣除当月医疗质量分值5分/例。2、依法执业考核在医疗活动中，各级医务人员要严格执行《执业医师法》等卫生10法规，有以下违规行为，按照《执业医师法》规定暂停责任人6个月以上1年以下执业活动，按照待岗处理，期满经人力资源部、医务部考核合格，可以申请恢复工作，同时扣除科室当月医疗质量分值5分。⑴未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗等证明文件或者有关出生、死亡等证明材料者。⑵隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料的。⑶使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的。⑷不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的。⑸未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。⑹泄露患者隐私，造成严重后果的。⑺利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的。⑻发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他紧急情况时，不服从卫生行政部门和医院调遣的。⑼发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，不按规定报告的。⑽科室发生以下条款，将实行责任追究制，并扣除当月医疗质量分值10分。①使用非卫生技术人员从事