老年收缩期高血压的认识和治疗

老年收缩期高血压的认识和治疗心内科华尔铨内容诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗一、老年收缩期高血压的诊断(一)诊断标准老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同单纯收缩期高血压:收缩压140mmHg，舒张压90mmHg年龄60岁（国际：≥65岁）（二）问题及特点60岁及以上的老年人大约半数左右有高血压；50%的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ISH）又称动脉硬化性高血压；老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾患、脑卒中及心衰等的发生紧密相关；脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标；病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有自身的特点；血压与年龄的关系AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.年龄组(岁)血压(mmHg)15–2425–3435–4445–5455–6465–7475–8485–99SBPDBP1601401201008060DBP(mmHg)SBP(mmHg)美国高血压的流行特点LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.05010015020025014005010015090FranklinSSetal.Hypertension2001;37:869–874.100%80%60%40%20%0%4040-4950-5960-6970-79≧80Age高血压类型的比例高血压类型和年龄之间的关系NHANESIII,1988to1991单纯性收缩压混合型高血压单纯性舒张压我国单纯收缩期高血压人群巨大•我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料其他,47%ISH,53%内容•收缩期高血压的定义及流行病学•老年心脏、血管等增龄性改变•收缩期高血压的危害•指南对收缩期高血压的认识•老年收缩期高血压的治疗（1）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低年轻高血压=心排出量X总外周阻力中年高血压=心排出量X总外周阻力老年高血压=心排出量X总外周阻力心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%（3）左室重量及左室做工能力血压正常个体━左心室重量随着年龄的增加而增重；心室的泵血功能则相反有某种程度的降低；高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势（2）血容量随增龄进行性减缩血容量在年龄60至70岁时最低(4)大血管僵硬度改变，脉压增大研究证明，血管顺应性减低35-60%可使收缩压升高12%-18%，舒张压降低12%-24%，脉压增大。中心动脉压显著增加大动脉僵硬度与脉压波形改变•年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的良好偶联；•增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时，舒张压也降低。年轻人和老年人血压曲线的比较年轻人老年人虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人Figure1中心动脉压与脉搏反射波的形成Figure1DLVLAPStrokeLVHCoronaryEvents(MI..)左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低中心动脉压与靶器官损害（5）肾脏的增龄性改变与高血压肾脏的灌流量降低增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。肾小球滤过率下降从20岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下降率为1ml/min/1.73m2/年，高血压可加速这种改变。肾排钠功能下降-盐敏感性增强。（6）交感神经及肾素-血管紧张素系统随着年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性处于下降趋势；相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，发生心衰后进一步升高。(7)糖耐量呈增龄性改变随着年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增加。全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组，为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91%内容•诊断及流行病学•老年心脏、血管等增龄性改变•收缩期高血压的危害•指南对收缩期高血压的认识•老年收缩期高血压的治疗收缩压，卒中和冠心病2481632120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性收缩血压与终末性肾病直接相关end-stagerenaldisease(ESRD)0123456117117-123124-130131-140140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SystolicBP(mmHg)MRFIT:elevatedsystolicBPconfersincreasedriskofESRDAdjustedrelativeriskofESRDSBP相关的危险性:MRFITAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.SBP和DBP与冠心病死亡率的关系舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–7470120120–139140–159160+单纯收缩期高血压的患者危险性更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.*P0.001男性和女性患者不同血压水平(ISH组和血压140/95mmHg)020406080100调整年龄后每100人每年心血管病发生例数男性女性ISH160/95mmHg血压140/95mmHg824333*2.4倍18*2.5倍疾病相对危险性肾功能衰竭(ESRD)2.8脑卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5ESRD=终末期肾脏疾病;SBP165mmHg.*男性.单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加脉压与总死亡率0510152025303540453040506065P0.00001脉压（mmHg）Mitchell.G.G.&Pfeffer.M.A.,CurrOpinCardiol1999;14:361-9脉压与冠心病危险Franklin,S.S.etal.,Circulation1999;100:354-60CHDhazardratio0.51.01.52.02.53.0pulsepressure(mmHg)30801001104090506070Pedrinelli,R.etal.,Hypertension2000;35:48-5401020304050607080901004545505968pulsepressure(mmHg)microalbuminuria(%)脉压与微量蛋白尿脉压与心血管危险内容•诊断及流行病学•老年心脏、血管等增龄性改变•收缩期高血压的危害•指南对收缩期高血压的认识•老年收缩期高血压的治疗JNC1以舒张压为主要诊断依据JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素JNC指南的衍变看收缩压的重要性JNC-7对收缩压的描述65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上内容•诊断及流行病学•老年心脏、血管等增龄性改变•收缩期高血压的危害•指南对收缩期高血压的认识•老年收缩期高血压的治疗降低收缩压对预防心血管疾病的重要性–SHEP(老年收缩期高血压项目)–Syst-Eur(欧洲收缩期高血压)–Syst-China（中国收缩期高血压）Reductioninincidencevsplacebo(%)*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant.SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.SHEP*:收缩血压的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%SubjectsareelderlypersonswithISH.StrokeNonfatalMIandcoronarydeathAll-causemortalityAllCVeventsP=0.0003P0.05P≤0.05-36%-27%-13%-32%-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAllCVendpoints*SystolicHypertensioninEurope.Notstatisticallysignificant.Staessenetal,Lancet,1997.Syst-Eur*:收缩压的控制可减少心血管终点事件P=0.003P0.001-5%-15%-25%-35%-45%SubjectsareelderlypersonswithISH.Reductionwithactivetreatment(%)Syst-China*:收缩压的控制可减少心血管终点事件*SystolicHypertensioninChina.Notstatisticallysignificant.Liuetal,JHypertens,1998.Reductionwithactivetreatment(%)SubjectsareelderlypersonswithISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSuddendeathHFAllCVendpoints-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01老年单纯收缩期高血压的治疗益处StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.Reductioninevents(%)Totalmortality40302010013(P=0.02)CVDmortality18(P=0.01)CVDevents26(P0.0001)Fatal/nonfatalstroke30(P0.0001)Fatal/nonfatalcoronaryevents23(P=0.001)Meta-analysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China)Meta-analysisof10randomizedtrials.HeandWhelton,JHypertens,1999.收缩血压降低12-13mmHg4-yearriskofCAD,stroke,mortalityReductioninrisk(%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVDmortalityAll-causemortalityP0.0001P=0.005P0.001-21%-37%-25%-13%P0.001老年高血压治疗的临床试验效果(事件减少%)事件MRC-EEWPHESHEPSYST-EURSTOP-HSYST-CHINA脑卒中-25-36-33-42-47-38冠心病-20-27-30-13心力衰竭-19-22-55-29-51心血管病死亡-17-29-32-31-40-39单纯收缩期高血压的治疗(1)选择最有效的降压药物是达标的关键降压药物分类（Laragh法）•抗钠—Volume“V”药物:利尿剂钙拮抗剂•抗RAS“R”药物:ACEIARB阻滞剂钠潴留(盐敏感)低肾素因此，老年高血压首选“V”降压药物利尿剂钙拮抗剂老年人增龄性改变具体用药•1)