产前筛查的意义

产前筛查辛集妇幼院：宫会主任医师一、产前筛查•1.1什么是产前筛查：•即通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些怀疑有先天畸形和遗传性疾病胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断。其中对母血清中的特异性标志物进行筛查的方法，称为母血清产前筛查(MaternalSerumScreeningMSS)。通过该项检测可以筛查出21三体、18三体、13三体和神经管畸形儿，由于主要筛查21三体(唐氏综合征)，又称唐氏综合征筛查，简称唐氏筛查。产前筛查的意义•唐氏患儿具有严重的智力障碍，先天愚型，伸舌样痴呆，生活不能自理，并伴有复杂的心血管疾病，需要家人的长期照顾，会给家庭造成极大的精神及经济负担.所以要进行唐氏筛查；•通过经济、简便和几乎无创伤得检测方法从孕妇中发现有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断；•最大限度的减少异常胎儿的出生率。适宜筛查的疾病需具备以下特征：•1.危害严重•2.发病率较高，人群分布明确•3.筛查后高危人群有进一步明确诊断的方法•4.筛查方法较简易、经济、无创或微创•5.筛查成本显著低于治疗成本产前筛查流程•1、与产前筛查技术相关的产前咨询•2、母血清标志物生化免疫筛查•3、胎儿体表及重要脏器的超声筛查•4、预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育•5、产前筛查孕妇妊娠结局的追踪随访妊娠15-20周时抽血5mL测定AFP，HCG，uE3将孕妇的基本资料填写在申请单上OSB（开放性脊柱裂）危险度1:1152电脑算出唐氏症的合并危险度怀疑NTD做胎儿超声波检查唐氏症儿筛查流程图待续唐氏症危险度1/270唐氏症危险度1/270以超声波确认孕周发阴性报告并追踪妊娠结果及由新生儿科医师来确认婴儿是否正常不符合符合发阳性报告并建议孕妇羊水穿刺，细胞染色体检查修订周数重新计算，若周数不足15周则待15周时再行检测母血重新计算正常异常追踪妊娠结果由新生儿科医师来确认婴儿是否正常遗传咨询及进一步处理1.6产前筛查的优点•非侵入性、无创或微创•不需羊水穿刺•简便可行•准确性高•可对胎儿进行危险预测•增加患者的选择1.7什么样的人需要进行产前筛查•唐氏综合症是一种偶发性疾病，每一个孕妈妈都有可能生出唐氏宝宝。唐氏筛查不是孕期必做检查之一，孕妈妈可自愿决定做和不做。但是以下7种孕妈妈建议做：•1年龄小于35岁。•2曾生过异常孩子。•3有不明原因的胎停育。•4妊娠期间阴道出血。•5妊娠早期有服药史，又不知道这个药到底有没有影响。•6妊娠早期，接触过有害物质。•7家族有出生缺陷史，第一次怀孕就该做唐氏筛查。与AFP增高相关胎儿畸形开放性神经管畸形、无脑儿、腹裂、先天性肾病、泌尿道梗阻、消化道闭锁或梗阻、畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、羊膜带综合征、胎儿染色体异常、胎儿皮肤病AFP异常升高的其它情况：1).孕周错误；2).多胎妊娠；死胎3).母亲异常：肝脏肿瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎血型不合（Rh）、系统性红斑狼仓4).胎盘异常:胎盘脐带血管瘤、胎盘血池、胎盘后出血值得说明的是在胰岛素依赖性糖尿病病人中，AFP浓度较正常值低１０％，黑色人种的孕期AFP偏高，母亲体重高者AFP值偏低，吸烟者AFP高３％。母血清三联指标在胎儿各类缺陷中的浓度状况hCGuE3AFP神经管开放正常正常高无脑缺陷低低高Trisomy21高低低Trisomy18低低低•胎儿颈后透明带厚度(nuchaltranslucency,NT)：胎儿头臀长度以及颈椎部位皮肤与颈椎软组织间的最大透亮厚度，为NT。探测时切勿将羊膜误作为胎儿皮肤。孕10-14周时胎儿NT增加(≥6mm)与胎儿三体风险率增加呈正相关。很多研究证明NT是唐氏综合征筛查的孕早期标记。在中孕及晚孕期，胎儿颈部水囊状淋巴管瘤或颈部水肿与染色体异常有密切关系。Cullen等报道了145例颈部水肿胎儿中有52例(36%)有染色体异常，其中三体综合征占43例。而44例水囊状淋巴管瘤中33例(75%)有染色体异常。2.2超声诊断指标•鼻骨发育不良：•鼻骨的正常发育依赖于鼻梁周围组织的基质功能，DS胎儿的细胞外基质由于过氧化反应以及丰富的Ⅵ型胶原纤维表达，影响了鼻骨发育，鼻骨常表现为缺陷状态或发育不良，胎儿B超检查往往未能检测到鼻骨的存在。Cicero等在11~14周进行鼻骨测量，发现59例DS胎儿中有43例（73%）鼻骨缺失，603例染色体正常的胎儿中仅有3例（0.5%）鼻骨缺失。Sonek等对3例DS胎儿检测，发现2例未能检测到鼻骨，另1例鼻骨较相同孕周的胎儿低2.5%，提示DS孕早期鼻骨缺陷的发生率很高。FetalNuchalTranslucency胎儿颈透明度NuchaltranslucencyplacentaAmnioticsac一般在10~13周用超声波进行测定2.2母亲状态对筛查的影响•母亲年龄-第一风险因素一般人群出生时的母亲年龄平均为28.2岁，先天愚型患儿的母龄平均为34.4岁。因为产妇年龄过大，卵细胞可发生变化，人体包括卵巢所承受的各种有害物质和各种射线的影响也就越多，这些因素都会使遗传物质发生突变的机会增多，染色体在细胞分裂过程中发生不分离现象。孕妇年龄与先天愚型的发生率有下列关系：20岁25岁30岁35岁38岁40岁42岁45岁1/14001/11001/10001/3501/1751/1001/651/25唐氏综合征的风险率与孕妇年龄的关系•妊娠周龄-关键指标•末次月经时间(LMP)•超声波检查胎儿双顶骨间径(BPD)•当两种方法计算误差超过10天的，则以BPD为准；不足10天的两法皆可•母亲体重–体重增加，AFP值下降•其他，如：糖尿病，多胞胎和双胞胎•人种间的差异等•实验室质控因素BPD(cm)GA(WK)BPD(cm)GA(WK)BPD(cm)GA(WK)2.512.863.917.815.322.742.613.21418.165.423.12.713.574.118.515.523.452.813.914.218.875.623.82.914.274.319.225.724.15314.634.419.575.824.53.114.984.519.925.924.863.215.334.620.28625.213.315.694.720.636.125.563.416.044.820.986.225.913.516.394.921.336.326.263.616.75521.696.426.613.717.15.122.046.526.963.817.455.222.39胎儿头顶径(BPD)大小与怀孕周数对照表2.3血清指标的检测方法•时间分辨免疫荧光法•化学发光法•ELISA法•金标法2.4目前主流的筛查模式及检出率•2.4.1早孕期（8--13+6周）：年龄+PAPP-A+Free-β-hCGDR5=60%-65%年龄+PAPP-A+Free-β-hCG+NTDR5=85%-90%孕早期DS筛查的优缺点:(1)优点:可以达到早筛查、早诊断和早干预的效果,最大程度地降低妊娠DS胎儿家庭的身体痛苦和精神负担,同时可较早地解除DS低危患者的担忧。另外,孕早期DS联合筛查的检出率要高于孕中期,孕早期可检出约80%~89%的DS患儿(假阳性率5%),而孕中期检出率仅能达到67%~76%的DS患儿(假阳性率5%)。(2)缺点:绒毛取材技术比羊膜腔穿刺技术复杂,母体组织污染率高,手术并发症发生率较羊膜腔穿刺高,尚未在中国各省市普遍开展。。因此,孕早期DS筛查仅限于在能开展绒毛取材技术的医疗单位进行。另外,应用绒毛进行染色体核型分析时,如果出现限制性胎盘染色体嵌合现象,不能排除胎盘组织干扰,需进一步等待羊膜腔穿刺或脐静脉穿刺确诊。但等待过程中,会增加孕妇和家属的精神负担。•2.4.2孕中期（14--20+6周）：二联：AFP+β-hCGDR5=67%-76%AFP+hCGDR5=66%三联：AFP+Free-β-hCG+uE3DR5=65%-70%AFP+hCG+uE3DR5=74%AFP+β-hCG+InH-A/NTDR5=85%四联：AFP+β-hCG+uE3+InH-A/NTDR5=80%-90%AFP+hCG+uE3+InH-A/NTDR5=81%2.4.3序贯筛查（集合筛查）：孕早期检测：PAPP-A孕中期检测：AFP+β-hCGDR5=85%孕早期检测：PAPP-A孕中期检测：AFP+β-hCG+uE3+InH-A/NTDR5=90%2.4.4整合筛查:孕早期检测：NT+PAPP-AorPAPP-A+β-hCG孕中期检测：AFP+β-hCG+uE3+InH-ADR1=85%orDR5=85%•孕中期DS筛查的优缺点:(1)优点:孕中期DS筛查结果报告后,对于高危患者的确诊通过取羊水内胎儿细胞进行.羊膜腔穿刺操作技术简单,成功率高,流产率低,染色体核型分析结果可靠,在全国很多单位都能进行.(2)缺点:孕中期DS联合筛查会增加患者焦急等待的时间,且检出率较孕早期低,漏诊率较高.应用最佳四联联合方案(AFP+B-HCG+uE3+Inh-A),检出率可达67%-76%,但四联联合方案的筛查成本增加,大多数医院采用的是AFP+B-HCG两联筛查方案和AFP+B-HCG+uE3三联筛查方案。•将测得的数据及孕妇孕周、体重、年龄等相关数据输入电脑，利用相关软件（TCSoft）计算孕妇怀唐氏综合征、18三体、NTD等的风险值。•筛查前应让孕妇及家属知情同意，讲明检出率和假阳性率的意义以及检测结果的分析、行羊水穿刺的风险等事项。一般将风险率1/270（250）为低危人群，不需进一步检查，但有一定的漏诊率。风险率1/270（250）为高危人群，应提供遗传咨询，建议行产前诊断，作染色体核型检查。因各种原因错过羊水穿刺时机者，可以考虑脐带穿刺。3.1计算风险值唐氏综合征筛查的常用术语•中位数倍数（MoM）:由于各个实验室报告的数值不同，所以，所有实验室均以正常人群中位数的倍数(multipleoftheunaffectedpopulationmedian,MoM)作为检验结果的标准。由于产前筛查标志物的水平随孕周的增加会有很大的变化，因此必须转化为MoM，使其标准化，便于临床判断。MoM=•检出率(detectablerate,DR)=•假阳性率(FPR)=实际测定值该孕周正常妊娠人群测定中位数值产前筛查为高危的唐氏妊娠人数所有唐氏妊娠人数×100%经过产前筛查被识别为高危的正常妊娠人数所有参与筛查的正常妊娠人数×100%•假阴性率（falsenegativerate，FNR）FNR=•DS筛查切割值(cutoff)1/270--1/250•18三体筛查切割值1/350经过产前筛查未被识别为高危的唐氏妊娠人数所有参与筛查的正常妊娠人数×100%多指标联合筛查的临床应用•在临床单项指标筛查应用过程中，大都存在着检出率低、假阳性率高等问题。联合筛查可以弥补这些缺陷。包括血清学指标、准确的超声检查以及详细的孕妇信息(年龄、体重、孕周、胎儿数目、标本采集时间等)，通过标准化数学统计软件，计算出筛查风险值，从而提高检出率，降低假阳性率。分为孕早期筛查(10-13周)和孕中期筛查(14-20周)，早期遗漏筛查者、早期筛查可疑者或阳性者，需要在中期妊娠继续筛查。