产前超声检查中的认知误区李丽蟾上海交大

产前超声检查中的认知误区李丽蟾上海交大医学院附属国际和平妇幼保健院E－mail：[e-mail]背景超声用于产前检查在我国已有三十年的历史。随着超声工作者的经验积累以及超声仪器的不断改善和更新，超声检查在产科方面的用途越来越为广泛：从妊娠的确诊、胎心胎动生命指标的观察、胎儿生长发育的检测、胎儿宫内环境的监测乃至染色体异常的推测、分娩方式的评估、部分胎内手术的监护等等，几乎都可以通过超声检查获得了解。使人们认为超声在产前检查中无所不能，因而对超声检查的不足存在着一定的认识误区，有时甚至被误导。目的以科学的态度了解超声检查的新技术、新进展，即客观了解超声检查的“能”与“不能”；加强临床和超声人员的沟通，进一步提高超声检查的可靠性和实用性；努力减少医患之间的矛盾。共同协作可以有益于新技术的开展；相互了解将更有利于我国优生事业的发展。产前超声检查随着仪器的更新：二维——三维；静态——动态；黑白——彩色；单幅显示——连续回放；定性——部分定量。此外，超声工作人员的积极探索研究以及经验积累，使超声检查在产前检查中有着无可比拟的重要作用，有着更广泛的用途，但也带来了部分认识误区。误区之一：超声测量数据很准超声测量数据只是相对准确，且重复性差！影响因素：1.仪器因素，使用不同的仪器测量、假回声的干扰、凸阵探头所测部位与声源的距离远近都会使测量结果发生误差，有时甚至可达5％的误差率。2.人为因素，超声医师的测量手法、测量解剖部位定位的精确性、胎儿体位影响、图像的质量也可使测量的结果发生误差，也存在5％的误差率。超声预测胎儿孕龄顶臀径:8-12孕周较准确双顶径:14-24孕周相对准确28孕周以后超声预测胎儿孕龄可信度差预测的误差大，标准差随着孕周而增大可能将孕周错误的胎儿误为异常生长而过度干预胎儿体重评估问题每个超声医生的准确度不一；不同的种族应用的计算方式有所不同；误差值约为+/-10%乃至25%或更大。因而对于临床界定的某些标准不能机械的单独根据超声测值草率决定干预方式下例情况的测值在超声上没有很大的差异晚期妊娠四象限相加羊水指数的79和81估计胎儿体重3990克与4010克之间，2490克与2510克之间。但羊水指数51和79应该会有差别，81和99也会有差别！！建议当羊水指数处于临界值时，超声工作人员尽可能地测量准确，以提供有价值的辅助诊断。产科胎儿生长监测数据的测量至少间隔一周以上。测量必须按照统一的解剖定位，对称性脏器的测量尽可能选择图像清晰的声源中近区。条件允许的情况下，专人专机测量将会减少误差。产科医师对孕周及体重的评估还须结合临床病史和体检！误区之二：凡是胎儿畸形超声都能诊断超声检查是一种形态学的检查。超声诊断的原理是声阻抗差别界面反射。差别大反射强，差别小反射弱。胎儿在生长发育中，当各脏器解剖结构出现了声阻抗的明显差异时才可能在声像图上会有所表现，或者形态学上有明显的异常时，超声才会有所发现或怀疑。在有羊水作为透声窗的异常中由于声阻抗差别大较容易被发现，而羊水过少的异常则较难以得到明确诊断。卫生部所规定的产前超声检查中不能漏诊的六大畸形是：无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、单腔心、内脏外翻、致命性软骨发育不良。超声检查不能或难于作出的胎儿畸形一般条件下（非科研机构）：1.胎儿存在结构畸形或异常，超声检查困难或不能检出心脏畸形：小房缺、小室缺、冠脉异常、主肺动脉间隔缺损、肺动静脉瘘、肺动脉起源异常、肺动脉分支缺如、肺静脉狭窄、部分肺静脉异位引流、主动脉左室通道、过渡性心内膜垫缺损、半月瓣轻度功能异常、右室流出道狭窄等。因骨骼和胎位影响，难以显示或不能显示：单纯腭裂、先天性耳畸形等摘自于2005年11月中国超声工程学会第二届超声诊断医学安全阈值以及胎儿畸形研讨会纪要超声检查不能或难于作出的胎儿畸形某些指、趾畸形，某些关节异常、某些骨骼发育不良、隐形脊柱裂、两性畸形、子宫畸形、阴茎短小、尿道下裂、皮肤血管瘤、先天性白内障、先天性巨结肠、胎儿周围神经系统、肌肉方面的异常等等。可复性表现，即在超声检查期间，刚好恢复到正常位置：某些脐膨出、膈疝、膈膨升等等。出生后某些结构畸形或异常，而胎儿期属正常生理结构：动脉导管未闭、继发孔型房间隔缺损等。只能做出推断性诊断的结构异常：食道狭窄或闭锁、肠道狭窄或闭锁等。摘自于2005年11月中国超声工程学会第二届超声诊断医学安全阈值以及胎儿畸形研讨会纪要超声检查不能或难于作出的胎儿畸形2.超声识别困难或一般超声设备不能诊断的胎心畸形：主动脉弓离断、完全性肺静脉异位引流、各类心肌病等等。3.胎儿有异常，但各系统或器官无形态或结构异常，产前声像图无异常表现，产前超声不能检出：某些染色体异常、基因异常、病毒或细菌感染未引起结构异常的疾病、胎儿智力、视力、听力及行为方面异常、血液系统疾病等等。摘自于2005年11月中国超声工程学会第二届超声诊断医学安全阈值以及胎儿畸形研讨会纪要建议在行产前超声检查前或检查时应与孕妇进行沟通、告知超声检查的内容以及“能”和“不能”，使孕妇对自己的检查内容有所了解，以避免误会而导致的无谓投诉。误区之三：胎儿畸形检查孕周越大越好卫生部明确规定检查胎儿畸形的最佳时期是在孕18～24周。在此期间，胎儿的活动度大，羊水胎体的比值较大，通过羊水的透声窗作用以及胎儿在宫体内不断地活动改变体位，可以进行较全面地观察，因而胎儿大部分异常可以被发现。随着胎儿的长大，虽然畸形的部位也在长大，但由于羊水胎体的比值减小，胎位相对固定，再加上胎儿骨骼声影的影响，将会使部分畸形难以诊断。孕13周起颅骨光环形成，四肢活动可以在一个探头的视野内显示。孕18周起各脏器图像逐步显现，有部分异常到晚孕时才会形成形态学的异常。孕28周以后羊水胎体比例下降。孕32周以后胎儿活动范围相对减小。建议1.13～16周无脑儿、四肢缺失。2.18～24周中期妊娠能检出大部分明显畸形。3.部分急性脑积水到晚期妊娠才出现，部分肾脏异常声像图到晚期妊娠才能发现。在合适的时机进行适当的超声检查误区之四：超声检查次数越多越好超声是一种声能，当达到一定剂量时可以使胚胎绒毛细胞器质性改变以致凋亡。现今聚焦超声技术用于各类肿瘤的治疗也在探索研究中。目前用于胎儿检查的超声剂量是非常小的，检查时间一般也很短，对胎儿并不构成危害。但尽管如此，中国超声医学工程学会在《第二届超声诊断安全阈值及胎儿畸形研讨会纪要》中还是指出：早、中、晚孕各检查一次为宜。对正常妊娠使用仪器超声强度应在10mW/cm2以内，探头移动法不超过5分钟，固定法不超过2分钟。建议建立合理的检查常规，仪器上要有能量输出功率及机械指数、热指数的显示；不要进行非必须的胎儿超声检查，尤其是进行性别的测定，既违规亦不利于胎儿。误区之五：彩超比黑白超清晰彩色多普勒是利用声速差频原理进行血流检测的一种检查方法。彩色多普勒和二维超声使用的目的不一，检查内容也不一样。二维超声主要用于检查各脏器的解剖结构测量及形态学的观察；彩色多普勒是了解脏器内的血流分布，血管位置，血流速度，血流方向是否异常。彩色多普勒和二维超声的检查作用不同，但可互为补充。加用彩色多普勒可以了解脏器内的血流情况，通过多普勒的彩色显示可以容易地找到血管，并可与其他管状结构的组织进行区分。如果没有二维超声的检查，血管的具体位置将不清楚，流向是否正常也不得而知。建议产前超声检查应以二维超声为主，认真观察形态结构及各生长值的测量。当需要了解血流分布或检查胎儿心血管时应加用多普勒检查，晚期妊娠观察脐带情况时使用彩色多普勒可增加工作效率。误区之六：三维超声可以诊断一切畸形三维超声是在二维超声基础上进行计算机拟和的一种新技术。三维超声并没有改变声的特性和原理。因此，二维不能发现的异常，三维超声也难以明确诊断。三维超声图像直观性好，容易理解。因而深受非超声医务人员以及孕妇的欢迎。动态三维信息量大，有助于直观地捕获胎儿的宫内活动信息。目前三维图像取样需要较高的技术水平，进行后处理的诊断时间要大于二维超声检查时间。因而大部分地区尚未用于常规检查。建议根据自己部门的实际应用情况，为便于交流沟通或理解图像，可积极使用。但须告知三维超声的基本原理和局限性，二维超声不能诊断的内容，三维超声也难以明确诊断。而且三维图像的处理还需要有时间的保证。误区之七：超声可以诊断染色体异常目前我国大部分地区胎儿染色体异常的诊断必须通过羊水或脐血获得，也有极少部分地区开展了通过母血获得胎儿遗传物质的检查工作。近年来，早、中孕期的唐氏筛查工作已相对普及，在很多医院进行检查的结果为高风险的孕妇都被告知须进行超声检查，希望通过超声软指标的检查，运用概率学说和使然比，推测染色体异常发生的风险大小，以减少非侵入性的羊水或脐血检查。建议告知孕妇唐筛检查概率学说和使然比的实际意义，强调超声不能替代染色体检查的说明。目前常用的染色体诊断方法是抽羊水、胎儿脐血以及孕早期的绒毛活检等侵入性操作检查，可以明确诊断三体征，但须告知侵入性操作的风险概率。误区之八：超声医生不用履行告知义务超声医生亦是临床医生之一，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》，应履行告知义务。通常，超声检查只是作为一项辅助检查，在临床需要时才给予施行，为避免在与孕妇沟通中使用词汇与产科医生不同而引起的误会，很多超声医生对超声报告不做解释，只告知去看医生。建议在自己的工作范围内给予超声检查报告内容的告知解释。尤其须强调“未见明显异常≠正常”，以调整人们头脑中部分固有的概念。同时要不断学习，提高自己的业务理论水平，增加心理学知识。学习了解相关法律法规。在施行超声检查前，应告知孕妇签署《产前超声检查告知同意书》。结束语为了我国的优生事业，为了更好地为孕妇服务，妇产科临床和超声应该加强学科之间的了解，同时也要多和孕妇沟通，恰当合适地使用好产前超声检查，以减少不必要的矛盾和投诉，将有限的精力尽可能地用在我国的医疗事业上。