凶险型前置胎盘的麻醉处理策略

凶险型前置胎盘的处理策略蚌埠医学院第一附属医院麻醉疼痛科李晓红发生在北医三院的真实事件凶险型前置胎盘概述---背景1.二胎政策的放宽2.居高不下的剖宫产率3.高风险性（高龄、剖宫产史、流产宫腔操作史）4.北京妇产医院：1.5万新生儿子宫切除产科严重出血凶险型前置胎盘孕产妇死亡二胎↑30%脏器损伤羊水栓塞DIC前置胎盘的凶险之处凶险型前置胎盘概述---凶险凶险型前置胎盘命名由Chattopadhyay1993年首先报道定义：胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盘粘连、植入。——Placentapraeviaandaccretaafterpreviouscaesareansection．EurJObstetGynecolReprodBiol.1993;52(3):151-6.国内定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘胎盘附着原子宫切口瘢痕处，常伴有胎盘的粘连和植入，凶险型前置胎盘胎盘植入发生率胎盘植入发生率逐年增加趋势，国外报道发生率1／540～1／7000，国内报道1／333～1／15686有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史35倍——WuS.AmJObstetGynecol，2005，192(5):1458-1461前置胎盘合并胎盘植入发生率1％～5％1次剖宫产术史发生率14％～24％2次剖宫产术史发生率23％～48％3次剖宫产术史发生率35％～50％——胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡率达7%胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关（ⅡB级证据）。凶险型前置胎盘胎盘植入发生率发病机制及流行病学特征凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素。0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%70年代80年代目前美国我国中国和美国剖宫产率对比子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。前置胎盘伴胎盘植入示意图胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透是一组不同程度的胎盘附着异常胎盘绒毛与子宫内膜致密附着胎盘绒毛侵入子宫肌层绒毛侵入过深，达到子宫浆膜层。高危人群的筛查英国英国产科指南明确指出，对于有剖宫产史的患者，再次妊娠时必须在孕期明确胎盘位置，并排除有无胎盘植入我国我国学者指出对于有剖宫产史妇女，孕前可通过超声进行剖宫产瘢痕缺陷的筛查，对于子宫瘢痕憩室的患者应高度重视凶险型前置胎盘的产前诊断剖宫产或子宫手术史前置胎盘伴植入无痛性阴道流血胎先露高浮异常胎产式1黑白超声3三维彩色多普勒超声4磁共振成像(MRI)2彩色多普勒超声超声定量分级预测凶险型前置胎盘0级：胎盘内看不到腔隙1级：胎盘内存在1-3个小的腔隙2级：胎盘内存在4-6个大腔隙或不规则的腔隙3级：存在很多贯穿于整个胎盘的腔隙，一些大的腔隙大而不规则超声影像学技术腔隙分级≥1诊断胎盘粘连腔隙分级≥2诊断胎盘植入敏感度特异度阳性预测值阴性预测值86.978.676.988.010097.293.8100凶险型前置胎盘的分型胎盘植入的诊断—影像学诊断能量图造影（20世纪90年代末）阴道超声MRI三维超声彩色多普勒二维超声首选推荐凶险型前置胎盘的产时诊断凶险型前置胎盘的处理决策多学科的协作个体化的原则充分的病情评估完善的术前准备详尽的医患沟通处理原则：你准备好了吗？凶险型前置胎盘的救治条件基层医院：准确的判断及时转诊至医疗资源充足的综合性医院综合性医院：足够的血液制品新生儿的救治能力可实施介入治疗、具有丰富诊治经验的医生具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心优化转诊流程合理的期待治疗使用宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠时机（考虑孕妇、胎儿和胎盘植入情况）建议36周左右主动终止妊娠----个体化原则围手术期管理择期剖宫产优于急诊剖宫产“不打无准备的仗”术前医患沟通避免或减少医疗纠纷围手术期的处理---人员配备由具有胎盘植入处置经验的产科医师由具有抢救及产科手术经验的麻醉科医师以及具有早产儿处置经验的儿科医师妇科肿瘤和/或泌尿外科医师参与良好的监测设施和反复演练可改善胎盘植入患者的妊娠结局。出血量＞2000ml出血量＞5000ml备血、抢救物资、手术器械（必要时介入或输尿管支架）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血前置胎盘的类型围手术期的处理---物质准备占66%出血风险占15%出血量＞10000ml占6.5%物质准备围术期的麻醉处理—指导意见目的：维持围术期稳定，减少出血和并发症。1：对于仅仅是胎盘覆盖于原疤痕处但无植入，或者植入不大的产妇，若无椎管内禁忌，可根据情况采用单纯腰麻或蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉2：对于预计大出血可能的产妇，将不行硬膜外置管，避免大出血后产妇凝血功能障碍而影响硬膜外导管的拔除，导致硬膜外腔感染及血肿等并发症。选择GA前置胎盘孕产妇一律按饱食对待。为了防止反流和误吸，积极采取头高位，快速序贯诱导、压迫环状软骨等预防策略。困难气道是产妇全身麻醉死亡的首要原因麻醉前准备生命线建立第一重要的是有创动脉血压监测，首选桡动脉、肱动脉，股动脉，足背动脉等。建立两条以上大口径外周静脉通路14G（流量345ml/min）或16G套针管（流量225ml/min）;双腔中心静脉通路7Frx2（流量110ml/min）8Frx2（175ml/min）进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉压监测+体温检测；备齐所有抢救药品，静脉用及泵用去氧肾、去甲肾、肾上腺素、垂体后叶素等；除颤仪，加压输液袋、新生儿抢救药品和物品。麻醉方法及管理凶险性前置胎盘短时间大量失血，麻醉选择以气管插管全麻首选急性大出血前至少进行一定的容量预充，至少2000ml以上，急性失血循环不稳定时使用加压输注或注射器推注（以外周静脉为宜），扩容时胶体为佳。在出血没有得到控制前，实施损伤控制复苏/MTP方案。大出血爆发时，扩容输血还不能维持循环稳定时，我们经验是给去氧肾上腺素（10mg/250ml），或者去甲肾（2mg/250ml）。一定使病人SBP＞60mmHg，否则，重要脏器的灌注不良。麻醉术中管理注意保护重要器官功能，维持内环境稳定稳定平均动脉血压以保证重要器官的血流灌注强心、利尿，防治脑水肿、肺水肿、心功能不全及急性肾功能不全等。尿量：以肾脏代表各组织器官灌注及功能患者保温与输血加温：避免低灌注和凝血障碍胃粘膜保护：泮托拉唑80mg+0.9%NaCl100ml静滴定期（间隔30min~1h）进行血气分析、DIC全套、血常规、肝肾功能检查综合判断病情出血量估计方法血色素：下降1g约失血400-500ml红细胞：下降100万，血色素下降＞3g（1500ml）HCT：下降3%约失血500ml试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量：（1）6-11min200-400mg（2）11-15min＞150mg（3）16-30min100-150mg（4）＞30min100mg方法：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集。出血量估计方法休克指数=脉搏/收缩压0.5正常0.5—1.0失血＜20%800ml1-2失血20-40%800-1600ml≥2失血≥40%以上＞1600ml出血速度是反映病情轻重的重要指标重症包括：1.失血速度＞150ml/min2.3小时内出血＞全身血容量的50%3.24小时出血超过全身血容量★过于依赖化验和检查使我们丧失了正常判断的能力★血压不够低就没有问题了吗？★超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？补充血容量：多少算够?临床要求达到两个“100”，两个“30”-收缩压＞100mmHg，心律＜100/min，-尿量＞30ml/hr，HCT＞30%出血性休克“30法则”出血30%＞中度休克心律增加＞30bpm呼吸＞30/min收缩压下降30mmHg尿量＜30ml/hour血球积压下降＞30%新观点—限制性液体输入新的理念(止血复苏的基本内容)恢复血管的闭合性控制性低血压复苏减少晶体液的输入（避免稀释性凝血病和腹腔间隙综合征）确定需大量输血时，不用等待检查结果直接输注凝血成分如血小板或冷沉淀红细胞：新鲜冷冻血浆：血小板比例1:1:1“血液包”服务--理论上是最理想的大出血的替代疗法全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。•被用于替换一个70KG重的人约70%全部红细胞量以及60%循环血浆量•近似于血浆与红细胞量以60:40配比•使血细胞比容为29%•凝血因子活性为62%6∪红细胞4∪新鲜冰冻血浆1∪新鲜冰冻血小板MTP方案MTP方案（MassiveTransfusionProtocol）产科出血量大、速度快，在及时补充RBC的同时，有预见性地补充血浆，凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入DIC恶性循环。MTP方案的实施对产科大出血是一个重要的治疗手段。MTP方案启动时机1、预计总需求RBC≥10U（如Hb≤40g/L）；2、输入RBC＞5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；3、急性失血＞4000ml，致命性的出血原因还没有解除；4、√※：配合有自体输血时，红细胞量改为5U。5、√*：根据血气电解质中血离子钙测定结果决定输注！6、白蛋白输注：存在严重低蛋白血症的依据（血生化蛋白＜25g/L），或出血量接近全身血容量，但血浆输注因为普通血浆不稳定凝血因子缺乏而输注大量冷沉淀；当合并妊高症等存在毛细血管通透性增加产妇慎用。MTP目标值MAP≥65mmHg（早期复苏SBP80~100mmHg，脑外伤颅内高压患者MAP≥80mmHg），尿量≥0.5ml/kg.h，SvO2≥65%，Hb7-9g/dl（保留子宫，宫腔纱条填塞者8-10g/dl），Fib≥2g/L，Plt≥50x109/L，维持血气电解质等内环境稳定，尤其血钙（离子钙浓度0-15岁1.18-1.35mmol/I，16岁以上1.13-1.3mmol/I，注意与生化检查中的总钙区分）应维持正常水平。产科自体血回收—血液保护时机：子宫切开前和羊水吸干后方法1：采用双吸引器，一个普通吸引器，一个自体血吸引器。用自体血吸引器吸血，用普通吸引器吸引含羊水的血方法2：用最大量的盐水冲洗，必要时洗2次,使用白细胞滤器美国妇产科学院建议对合并胎盘植入等存在大出血可能的产妇使用IOCS,美国麻醉学会产科麻醉特别委员会推荐“当出现难治性大出血，库血来源困难或患者拒绝使用库血时”使用IOCS。大量无法控制出血的原因消耗性凝血障碍过度纤溶稀释性凝血功能障碍低体温——凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障碍多输血综合症——血小板和凝血因子消耗殆尽代谢改变——酸中毒注：成分输血导致死亡三角：低体温、酸中毒、凝血功能障碍围术期监测及治疗有无休克征象监测与治疗术前监测术中监测术后管理自体血回收、容量治疗镇痛有效止血方法的选择B-lynch法“8”字缝扎、U行缝合、订书机缝合止血宫腔填塞（纱布填塞或气囊填塞）子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形介入法（急诊、预防）放射性血管介入治疗内容优点不足传统的介入治疗多是在产科预先行常规止血处理无效后再移到介入手术室行动脉栓塞一种有效的止血方法可能会耽误抢救时机，增加血管栓塞术的风险和难点，影响效果现代观念已知或怀疑有不良胎盘粘连的患者，术前预防性使用介入治疗，阻断子宫血流节省抢救时间，减少出血量和输血量，降低子宫切除的风险术后血栓风险个别病人急性