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中成药的合理应用内科赵琪金2015年1月22日中成药的定义中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药具有特定的名称和剂型，在标签和说明书上注明了批准文号、品名、规格、处方成分、功效和适应证、用法用量、禁忌、注意事项、生产批号、有效期等内容。相对于中药汤剂来说，中成药无需煎煮，可直接使用，尤其方便急危病症患者的治疗及需要长期治疗的患者使用，且体积小，有特定的包装，存贮、携带方便。中成药的剂型中成药剂型种类繁多，剂型不同，使用后产生的疗效、持续的时间、作用的特点会有所不同。因此，正确选用中成药应首先了解中成药的常用剂型及特点。丸剂系指将药材细粉或药材提取物加适宜的粘合剂或其他辅料制成的球形或类球形制剂。水丸崩解较蜜丸快，便于吸收；浓缩丸服用剂量较小。颗粒剂既保持了汤剂作用迅速的特点，又克服了汤剂临用时煎煮不便的缺点，且口味较好，例如肺宁颗粒。片剂质量较稳定，便于携带和使用。例如三黄片。滴丸剂服用方便，可含化或吞服，起效迅速。例如复方丹参滴丸。口服液口感较好。例如安神补脑液、复方阿胶浆：糖浆剂急支糖浆比较适宜儿童使用。贴膏剂具有给药剂量较准确、吸收面积小、血药浓度较稳定、使用舒适方便等优点，例如麝香壮骨膏、通络去痛膏等。中成药的分类及临床应用中成药按功效可分为20类：下面以中医院常用品种来说明中成药的分类及应用。辛温解表剂：感冒清热颗粒适用于外感风寒表证。辛凉解表剂：双黄连口服液除解表外清热解毒功效强；藿香正气软胶囊、藿香正气口服液对感冒并呕吐、泄泻者效果佳，清开灵软胶囊适用于感冒高热不退，苦甘颗粒更善于治疗感冒引起的头痛。三九感冒灵含有西药成份扑尔敏，风寒风热皆可应用。注意服用解表剂后宜避风寒，汗出病瘥，即当停服，不必尽剂；忌生冷、油腻之品，多饮水，注意休息。风寒感冒：其起因通常是劳累，没休息好，再加上吹风或受凉。风寒感冒通常秋冬发生比较多。特征症状为：后脑袋疼，怕寒怕风，通常要穿很多衣服或盖大被子才觉得舒服点，鼻涕是清涕，白色或稍微带点黄。舌无苔或薄白苔风热感冒：喉咙痛，通常在感冒症状之前就痛，痰通常黄色或带黑色。浓涕，通常黄色，舌苔带点黄色，也有可能是白色的，舌体通常比较红。脉搏比正常的要快。风热感冒与风寒感冒的区别与判断补益剂具有补养人体气、血、阴、阳等作用，用以治疗各种虚证。临床可用于治疗慢性心力衰竭、贫血、休克、衰老、退行性病变、内分泌与代谢性疾病出现气血阴阳虚损表现者。1.补气剂有参苓白术丸、补中益气丸。2.补血剂有归脾丸。3.气血双补剂有乌鸡白凤丸、复方阿胶浆。4.补阴剂有六味地黄丸、杞菊地黄丸。5.补阳剂有金匮肾气丸、四神丸。6.阴阳双补有健脑补肾丸。注意（1）辨治虚证，辨别真假；（2）体质强壮者不宜补，邪气盛者慎用；（3）脾胃素虚宜先调理脾胃，或在补益方中佐以健脾和胃、理气消导的中成药；（4）服药时间以空腹或饭前为佳。理气健脾类快胃片含海螵蛸、枯矾、元胡、白芨、甘草可制酸和胃收敛止疼，用于浅表性胃炎。胃舒颗粒理气消胀和胃止疼，用于气滞型胃痛、慢性胃炎。三九胃泰清热燥湿行气活血理气健胃用于饱胀反酸恶心呕吐。温胃舒颗粒、养胃舒颗粒同是治疗慢性胃炎，温胃舒用于治疗胃脘凉痛，养胃舒用于治疗胃脘灼热。香砂养胃丸温中和胃用于不思饮食，胃脘满闷或泛吐酸水。妇科用药：益母草颗粒、妇宁胶囊、乌鸡白凤丸都用于月经不调，益母草是活血调经，它还可以治疗产后血瘀，而妇宁胶囊是养血调经兼顺气解郁；乌鸡白凤丸补血调经。普乐安胶囊、癃闭舒胶囊用于治疗前列腺炎、前列腺增生，癃闭舒胶囊效果较好但易引起胃肠道反应，所以应饭后服用。用于治疗心脑血管疾病的步长脑心通胶囊、脑血康胶囊含水蛭，脑中风出血早期应慎用。稳定期则疗效佳，可促进血液循环。云南白药胶囊可以内服也可以外用，具有化瘀止血、活血止痛、解毒消肿作用。镇脑宁胶囊含细辛、丹参、川芎、天麻、藁本、葛根、白芷可熄风通络，用于风邪上扰所致头痛头昏和血管神经性头痛。用于外伤性头痛报道甚少。人参健脾丸健脾益气，和胃止泻。用于脾胃虚弱所致的饮食不化、脘闷嘈杂、恶心呕吐、腹痛便溏、不思饮食、体弱倦怠。人参归脾丸,益气补血，健脾养心。用于气血不足，心悸，失眠，食少乏力，面色萎黄。中成药的服药方法1.清晨空腹服因胃中没有食物，所服药物可避免与食物混合，因此可以迅速到达肠中，充分发挥药效。2.饭前服胃中亦空虚。补养药与健胃药应饭前服用，驱虫药、攻下药及其他治疗胃肠道疾病的药物宜饭前服用。因饭前服用，有利于药物的消化吸收，故多数药宜饭前服用。3.饭后服胃中存在较多食物，药物与食物混合，可减轻其对胃肠的刺激，故对胃肠道有刺激性的药物宜于饭后服用。例如三七伤药片、追风透骨丸、大活络丹等，消食药亦宜饭后及时服用，以利充分发挥药效。一般药物，无论饭前或饭后服，服药与进食都应间隔1小时左右，以免影响药物与食物的消化吸收与药效的发挥。4.特定的时间服如安神药用于治失眠，宜在睡前30分钟至1小时服药；缓下剂麻仁润肠丸亦宜睡前服用，以便翌日清晨排便；涩精止遗药也应晚间服一次药；截疟药应在疟疾发作前两小时服药，急性病则不拘时服5.忌口：一般在服药期忌食生冷、油腻、辛辣等不易消化的食物。皮肤病及疮伤应忌食鱼虾腥食物和刺激性食物等。中成药的保管养护注意事项中成药存放一般没有特殊的要求，在常温下存放。内服外用要分别存放。复方丹参滴丸需0~30度存放，肛泰30℃以下保存，如超过30℃出现软化。速效救心丸需阴凉干燥保存。在发药时，要告知病人。中成药的安全性2003年2月24日，新华社记者朱玉的一篇报道《龙胆泻肝丸——清火良药还是“致病”根源》，人们开始对中药的安全性产生质疑。那么中成药到底安不安全吗？经过大量研究和临床实践表明，在合理使用的情况下，中成药的安全性是较高的。合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌症、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都可能引发药物不良事件。合理用药是中成药应用安全的重要保证。药物的两重性是药物作用的基本规律之一，中成药也不例外，中成药既能起到防病治病的作用，也可引起不良反应。1.中成药使用中出现不良反应的主要原因（1）中药自身的药理作用或所含毒性成分引起的不良反应；（2）特异性体质对某些药物的不耐受、过敏等；易引起过敏反应的常用中成药有:云南白药、牛黄解毒片、六神丸、板蓝根等，轻者出现皮肤瘙痒、固定性红斑等;严重者可出现剥脱性皮炎、上消化道出血和内脏损害（3）方药证候不符，如辨证不当或适应证把握不准确；（4）长期或超剂量用药，特别是含有毒性中药材的中成药，如朱砂、雄黄、蟾酥、附子、川乌、草乌、北豆根等，过量服用即可中毒；含有朱砂的中成药如安宫牛黄丸、复方芦荟胶囊、朱砂安神丸等，长期服用可出现慢性汞中毒症状:失眠多梦、记忆力减退、蛋白尿、甲状腺肿大等，严重者可出现心、肝、肾及脑中毒。（5）不适当的中药或中西药的联合应用例如：碱性中成药如保和丸等，不能与碱性西药如碳酸氢钠（苏打）、氨茶碱等同服，否则会降低药效。以大黄、地榆、石榴皮、虎杖等中药为主组成的中成药含有大量鞣质，不能与西药麻黄素、硫酸亚铁、维生素B1等同服，因鞣质可与上述西药中的成分结合产生沉淀，不利于吸收，不仅达不到治疗效果，反而会导致多发性神经炎、消化不良、食欲不振等症状。以苦杏仁、桃仁、枇杷叶为主要成分的中成药如再造丸、枇杷露、蛇胆川贝液、感冒清热冲剂等，不能与西药吗啡、度冷丁、磷酸可待因等麻醉、镇咳药同用，因为中药含有的苦杏仁苷有抑制呼吸器官活动的毒性作用，若将上述中西药同用，二者的共同毒性会抑制呼吸，可能导致呼吸衰竭。2.预防中成药不良反应，要注意以下几个方面（1）加强用药观察及中药不良反应监测，完善中药不良反应报告制度。（２）注意药物过敏史。对有药物过敏史的患者应密切观察其服药后的反应，如有过敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果。（３）辨证用药，采用合理的剂量和疗程。尤其是对特殊人群，如婴幼儿、老年人、孕妇以及原有脏器损害功能不全的患者，更应注意用药方案。（4）注意药物间的相互作用，中、西药并用时尤其要注意避免因药物之间相互作用而可能引起的不良反应。降糖药消渴丸含格列本脲，在与其他降糖药合用时应注意剂量，以防止发生低血糖现象。（5）需长期服药的患者要加强安全性指标的监测。中成药与西药的联合使用针对具体疾病制订用药方案时，考虑中西药物的主辅地位确定给药剂量、给药时间、给药途径。1.中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。2.应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：1.谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。2.中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。妊娠期使用中成药的原则1.妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。2.妊娠期妇女使用中成药，尽量采取口服途径给药，应慎重使用中药注射剂；根据中成药治疗效果，应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。3.可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成药，为妊娠禁忌。此类药物多为含有毒性较强或药性猛烈的药物组份，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。4.可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。这类药物多数含有通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行气破滞类的枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等，辛热燥烈类的干姜、肉桂等，滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。妊娠禁用的中成药有：神奇止咳露、牛黄解毒片、木瓜丸、益母草颗粒、跌打丸、狗皮膏、东方活血膏等。妊娠忌用的中成药有：健脑补肾丸、固肠止泻丸、麻仁润肠丸、云南白药、通心络胶囊等。妊娠慎用的中成药有：黄连上清丸、清胃黄连丸等。儿童使用中成药的原则1.儿童使用中成药应注意生理特殊性，根据不同年龄阶段儿童生理特点，选择恰当的药物和用药方法，儿童中成药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性。2.宜优先选用儿童专用药，儿童专用中成药一般情况下说明书都列有与儿童年龄或体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。3.非儿童专用中成药应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄与体重选择相应药量。一般情况3岁以内服1/4成人量，3～5岁的可服1/3成人量，5～10岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。4.含有较大的毒副作用成分的中成药，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中成药，应充分衡量其风险/收益，除没有其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用。5.儿童患者使用中成药的种类不宜多，应尽量采取口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂。6.根据治疗效果，应尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。神奇止咳露、神奇止咳颗粒儿童禁用安神补脑液、健脑补肾丸含鹿茸，青少年应用容易发生性早熟现象。含毒性中药材的中成药临床应用管理毒性中药材是指按已经公布的相关法规和法定药材标准中标注为“大毒（剧毒）”、“有毒”的药材。其中属于大毒的，是国务院《医疗用毒性药品管理办法》（1988年）颁布的28种毒性药材，包括砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。含毒性中药材的中成药品种较多。