事故案例2

新疆广汇新能源有限公司机修车间安全培训让安全伴随我们每一刻第1页事故案例一硫化氢中毒事故（2013.8.13）事故经过2013年7月11日昌凌路雨水泵站竣工验收后投入试运行，巡检人员在巡检中发现5号轴流潜水泵运转异常，通知泰州泰丰泵业有限公司进行维修。7月17日上午11时许，泰州泰丰泵业有限公司派人在泵站对潜水泵进行维修作业时，一名工人下到潜水泵筒井内晕倒，两名在场人员在不明情况、没有相应防护用具的情况下先后下井施救，也晕倒在井下，三人经抢救无效死亡。经现场取样分析，发生事故的井内硫化氢浓度严重超标，三人死亡是因吸入井内硫化氢气体所致。事故原因：在进入受限空间作业时没有进行有毒，有害，易燃易爆气体分析是这次事故的主要原因。加之现场人员在施救过程中未采取防护措施，盲目施救，导致次生事故发生，是这起事故发生的直接原因。安监部门表示，这起重大安全事故也暴露出井下施工作业的薄弱环节。施工人员安全意识差，缺乏对下井作业危险性的认识，在没有采取任何安全防护措施的情况下实施下井作业；现场人员在施救过程中未采取防护措施，盲目施救，导致次生事故发生，是这起事故发生的直接原因。施工现场安全管理不到位，未配备作业现场必要的安全防护器材和应急救援装备，对受限空间作业人员安全教育不落实是这起事故发生的重要原因。新疆广汇新能源有限公司机修车间安全培训让安全伴随我们每一刻第2页安监部门提醒通讯、排水、电力等管网施工井下作业相关单位注意，加强受限空间安全管理，特别是加强教育培训，有针对性地对硫化氢中毒事故的预防及施救方法进行重点培训，并定期开展应急救援演练，强化从业人员的安全意识，提高事故应急救援能力。深入开展防范硫化氢中毒安全大检查工作，要检查受限空间作业安全管理制度和安全作业规程的制定及落实情况，要检查安全防护装备配备情况。涉及受限空间作业的单位，应配备气体检测仪以及空气呼吸器等隔离式防毒面具。硫化氢的性质：硫化氢是一种无机化合物，化学式为H2S。具有臭蛋气味。分子式H2S。分子量34.08，比空气重，经常集聚在比较低洼的地方。正常情况下是一种无色、易燃的酸性气体，浓度低时带恶臭，气味如臭蛋；浓度高时反而没有气味（因为高浓度的硫化氢可以麻痹嗅觉神经）。它能溶于水，0°C时1摩尔水能溶解2.6摩尔左右的硫化氢。硫化氢的水溶液叫氢硫酸，是一种弱酸，当它受热时，硫化氢又从水里逸出。硫化氢是一种急性剧毒，吸入少量高浓度硫化氢可于短时间内致命。低浓度的硫化氢对眼、呼吸系统及中枢神经都有影响。健康危害：本品是强烈的神经毒素，对粘膜有强烈刺激作用。防护措施皮肤接触：脱去污染的衣着，用流动清水冲洗。就医。眼睛接触：立即提起眼睑，用大量流动清水或生理盐水彻底冲洗至少15分钟。就医。新疆广汇新能源有限公司机修车间安全培训让安全伴随我们每一刻第3页吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处。保持呼吸道通畅。如呼吸困难，给输氧。如呼吸停止，即进行人工呼吸。就医。灭火方法：消防人员必须穿戴全身防火防毒服。切断气源。若不能立即切断气源，则不允许熄灭正在燃烧的气体。喷水冷却容器，可能的话将容器从火场移至空旷处。灭火剂：雾状水、泡沫、二氧化碳、干粉。事故案例二甲醇着火事故原因分析与防范措施（2013.8.14）一、工艺情况2002年5月下旬，某化工企业停车大检修过程中，在易燃品罐区发生一起甲醇着火事故，对其它危险化学品的安全储存构成极大威胁，所幸扑救及时，才未酿成大祸。甲醇为无色、易燃、极易挥发的液体，闪点只有11℃，主要用于合成氨系统16工段的甲醇洗。企业建成之初，在易燃品罐区建有1个容积为300m3的甲醇贮罐，后来根据生产需要，在距离此罐15m处新建1个容积为200m3的甲醇贮罐。新罐建成后需要对工艺管线进行碰头焊接，使得2个贮罐能通过管道连为一体。设备分布如图1所示。新疆广汇新能源有限公司机修车间安全培训让安全伴随我们每一刻第4页二、事故经过1.检修安排200m3新甲醇贮罐出口管线与300m3旧甲醇贮罐出口管线的碰头作业，需用电焊进行焊接，并安排在这次停车大检修中。2.工作前的准备200m3贮罐建成还末投用，为一空罐。300m3贮罐内存有近150t甲醇，检修前已将出口阀门关闭，并加装了盲板。甲醇输出泵的出口阀关闭，从贮罐出口到泵进口之间的管道内物料放净，并用大量水长时间冲洗。在管道低点排污口取样分析合格，并办理了动火安全作业证。3.事故发生过程事故发生前，整套生产装置全部停车，焊接作业进行1h左右，12时停下休息。14时30分继续作业，但焊接不到10min，即在泵入口管线低点排污口及地面发生大火，并伴有“噼啪”烛鸣声。所幸扑救及时，未造成大的损失。新疆广汇新能源有限公司机修车间安全培训让安全伴随我们每一刻第5页三、事故原因分析1.可燃液体的来源后经现场勘察、分析，确定燃烧介质为甲醇，而且甲醇来自动焊点左侧。从图1中可以看到，甲醇输出泵的出口有一段垂直管道，其上部为数百米长的平管，一直通往合成氨系统。停泵后，管道内必然留有一定量的甲醇液体，虽然两道阀门均已关闭，但未加装盲板，没有进行有效隔绝，仍无法保证甲醇液体不渗入动火管线。动焊点左侧的低点排污阀，在动爆前冲洗管道时已被拆除，渗入管道的甲醇积聚于此，并流淌至地面，其周围弥漫甲醇蒸气，遇明火即被引燃。幸亏扑救及时，若火焰快速沿管道引起爆燃，后果将不堪设想。2.火源的判定易燃品罐区当天除此处有动火作业外，无任何其它动火作业。系统停车，溶液不流动，不可能产生静电；管道上无检修作业，无碰撞和敲击产生火花的可能；当天为艳阳天，排除雷击的可能。经调查，检修工在焊接作业时未进行有效遮挡，焊花四溅，可以断定火源来自动焊点。四、防范措施1.动火作业前虽然进行了动火分析，分析结果也合格，但与系统隔绝这项工作却做不彻底，a处加了盲板（见图1），b处却未加。今后要严格执行动火安全禁令，坚持“信盲板，不信阀门”，“信科学处理，不信主观推断”的原则，检修中不采取有效安全措施，绝不能贸然行事。新疆广汇新能源有限公司机修车间安全培训让安全伴随我们每一刻第6页2.《厂区动火作业安全规程》明确规定，动火作业中断时间超过30min时，必须重新取样分析。而该动火作业中断时间长达2.5h，却没有重新取样分析，仅凭主观经验贸然行事。今后对易燃品罐区的动火作业要给予高度重视，安排有经验、懂技术、熟悉工艺、原则性强的专业人员现场监护，严格执行动火作业安全规定。3.易燃品罐区动火前要事先由专业技术人员绘制出与系统和设备隔绝的盲板位置图，并制定周密的置换处理动火方案，经相关人员确认，审批后执行。4.加强技术学习，尽快掌握改造后的工艺生产特点，提高判断、处理各类事故的能力，杜绝类似事故的发生。5.做好安全工作的关键是提高相关人员的安全防范意识，提高应对突发事故的处理能力。要做到这“两个提高”，就要在平时的工作中，加强业务培训和学习，有针对性地从别人已经发生过的事故中举一反三，真正吸取教训。在具体工作中，若在每个环节都做到认真确认，认真对待，即使出现点意外，由于有了充分的准备和意识，也能把大事化小，小事化了，把危险或损失减少到最低程度，这也就是再次回顾和分析这次事故所要达到的目的。事故案例三某石化总厂化工一厂换热器爆炸（2013.8.16）事故经过某化工厂停车对合成工段某换热器检修后需要进行气密性实验，该厂检修人员把准备工作做好后于3月15日对该换热器进行气密性新疆广汇新能源有限公司机修车间安全培训让安全伴随我们每一刻第7页试验。但在安装过程由于嫌麻烦本来有40只螺栓只安装了13只，该检修班班长说没事，好着呢。就这样螺栓拔紧后就开始进行气密性实验。16时35分时，当气压达到3.5兆帕时突然发生爆炸，试压环紧固螺栓被拉断，螺母脱落，换热器管束与壳体分离，重量达四吨的管束在向前方冲出8米后，撞到载有空气压缩机的黄河牌载重卡车上，卡车被推移2.3米，管束从原地冲出8米，重量达2吨的壳体向相反方向飞出38.5米，撞到地桩上。两台换热器重叠，连接支座螺栓被剪断，连接法兰短管被拉断，两台设备脱开。重6吨的未爆炸换热器受反作用力，整个向东南方向移位8米左右，并转向170度。在现场工作的四人因爆炸死亡。爆炸造成直接经济损失56000元，间接经济损失25000元。事故原因（1）操作人员违反操作。爆炸的换热器共有40个紧固螺栓，但操作人员只装13只螺栓就进行气密性试验，且因试压环厚度比原连接法兰厚4.7厘米，原螺栓长度不够，但操作工仍凑合用原螺栓，在承载螺栓数量减少一大半的情况下，每只螺栓所能承受的载荷又有明显下降，由于实际每只螺栓承载量大大超过设计规定的承载能力，致使螺栓被拉断后，换热器发生爆炸。这是一起典型的因违章操作导致爆炸的事故。（2）现场管理混乱，分工不明确，职责不清。班长紧凭自己的经验判断，存在严重的侥幸心理，安全意识淡薄。试验前没有人对安全防护措施和准备工作进行全面检查。新疆广汇新能源有限公司机修车间安全培训让安全伴随我们每一刻第8页防范措施（1）对职工进行安全教育，提高职工的安全意识。（2）职工应严格按操作规程操作，杜绝违章作业现象。消除在工作过程中的侥幸心理。（3）加强对现场安全工作的监督和检查，现场工作一定要分工明确，职责清楚，各司其职，严格安全防护措施的落实。事故案例四酸罐空洞未盖好掉进惨死（2013.8.17）事故经过2000年4月17日上午，某厂硫酸车间检修班，一名检修人员到吸收塔的地下硫酸罐上拆卸一台立式泵，泵拆下后，酸罐顶上便留下一个800X460mm的孔洞，因罐内有98％的浓硫酸。酸雾呛人，一名检修工随便找来一块旧铁皮盖上。下午另一名检修工上罐工作时，不慎踏在铁皮盖上，连人带铁皮一同掉进硫酸罐内，当即捞人仅捞到一个头盖骨。事故原因盖板不牢靠，没有警示标志是事故的主要原因。防范措施认真学习进入厂区的十四个不准。事故案例五违章检修压缩机造成人员伤亡（2013.8.21）新疆广汇新能源有限公司机修车间安全培训让安全伴随我们每一刻第9页事故经过某化肥厂合成车间在压缩机小修的过程中，检修人员联系工艺人员，要求往六段缸倒气以试验油插管检修质量。经双方同意后，工艺人员将气体倒入气缸，活塞杆亦向后推动，此时一名检修人员在压缩机十字头滑道中安装档油圈，直径125mm的活塞杆在13MPa压力作用下，活塞杆头部将他往后推移到十字头前端顶住，挤在105mm的间隙中，由于身受碰撞，挤压的时间较长，伤势严重，经抢救无效死亡。事故原因违反了未检修完毕不得进行设备试车的检修安全规程以。开车前必须进行周密检查的岗位责任制度。思想麻痹，联系不周，盲目倒气。防范措施今后要加强安全教育工作，在拆卸检修过程中，现场检修人员应联系周密，不得随便开车及改变现场机器设备的停车状况。（如送电，送气等）事故案例六一起因凝结水泵检修而引起机组跳闸和一台给水泵损坏的事故（2013.8.22）2001年7月4日某电厂发生了一起因凝结水泵检修而引起机组跳闸和一台给水泵损坏的事故。新疆广汇新能源有限公司机修车间安全培训让安全伴随我们每一刻第10页事故经过当时2号机运行，因发现凝结水泵出力不足，负荷带不起来，于是联系检修。检修人员办票清理B凝结水泵入口滤网。约半小时后，检修人员将B凝结水泵入口滤网打开。这时运行人员发现机组真空急剧下降，A凝结水泵电流剧烈波动，除氧器水位下降，凝汽器水位上升。运行人员立即启动备用射水泵以维持真空，并降负荷。约2min后真空降至-80.99kPa，但低真空保护没有动作。此时运行人员意识到可能是凝结水泵检修引起的，立即去紧B凝结水泵入口手动阀门并终止检修工作，但效果不明显，除氧器水位继续下降，于是继续大幅降负荷。约7min后，A给水泵电流开始波动，A给水泵汽蚀。4min后，停A给水泵，启动B给水泵，B给水泵仍处于轻微汽蚀状态中。此时运行人员意识到了关键所在，立即去关A、B凝结水泵的空气门，但为时已晚，凝结水泵中的空气一时没法排出，水不能打走。又约4min后，凝汽器满水，真空由-83.9kPa降至-77.9kPa，低真空保护动作。就地检查，发现B给水泵的平衡管被打坏，漏水严重，于是停B给水泵事故原因㈠检修