事故案例汇编

典型事故案例汇编中石化石油工程建设有限公司二○一五年十二月内部资料注意保存《典型事故案例汇编》编委会主任：王永胜副主任：魏成庆主编：高玉玲范兴臣编写人员：张滨亢黎明杨元良王其献梁成铎王超赵亮王邵亮孟光华黄海龙赵应军王峥嵘张璐李建柱张胜闫士勇张晓丽吕江伟吴绍胜吴涛统稿：范兴臣人命关天，发展决不能以牺牲生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。要始终把人民生命安全放在首位，以对党和人民高度负责的精神，完善制度、强化责任、加强管理、严格监管，把安全生产责任制落到实处，切实防范重特大安全生产事故的发生。——习近平安全生产是人命关天的大事，是不能踩的“红线”。要坚持预防为主、标本兼治，经常性开展安全检查，搞好预案演练，建立健全长效机制。——李克强采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，深入排查整治安全生产隐患，督促全面落实安全生产责任制度，铁腕打击非法违法和违规违章行为，大力推进安全治本攻坚，切实抓好重点行业领域安全整治，严格监管执法和事故查处，进一步夯实安全生产基础，坚决堵塞安全生产监管漏洞，有效防范和遏制重特大安全事故发生，努力促进全国安全生产形势持续稳定好转。——国务院副总理马凯在全国安全生产电视电话会议上的讲话前言安全事故-----这是一个古老而沉重的话题,生产活动总是与事故相伴而行，如影随形。可以说从生产活动诞生起，便有各种各样、五花八门的事故。从事故的后果来看，有的导致人员的伤害，有的导致设备的损坏，事故的发生让一个家庭失去亲人，或儿子或父亲或丈夫，给他们的家庭和亲人造成终生无法弥合的巨大伤害。逝者长已矣，生者唯叹息，血与泪的教训让人刻骨铭心。为认真汲取各类事故教训，进一步提高各级人员的安全意识和事故防范能力,本着“将别人的事故当成自己的事故吸取教训”的原则，编写了《典型事故案例汇编》。《典型事故案例汇编》一书，共汇集了工程施工企业百余例典型事故案例。这些事故都发生在我们同行业，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都会造成人员的伤亡、设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，现在翻阅起来，细想之下，仍不时地扼腕叹息，令人久久难以释怀。从本书的事故案例可以看出，事故的发生并不是偶然、孤立的，每起事故的发生都与人、机、料、法、环这五大因素有关，尤其人员的违章指挥、违章操作和违反劳动纪律是引发事故的主要原因。因此，各单位要将此书作为开展HSE培训教育的鲜活教材，作为反违章的重要依据，各基层单位要充分利用每周安全活动时间，加强对事故案例的学习，要教育员工认真从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，严格遵守“安全生产禁令””，强化直接作业监控，提高安全生产技能，全面落实HSE责任，有效防范各类事故的发生，为公司实现安全发展、清洁发展、和谐发展提供坚实的保障。让我们精心培育：“安全高于一切，生命最为宝贵”的安全价值观，“风险可以控制，违章可以杜绝，隐患可以消除，事故可以避免”的安全预防观，“共担安全责任，共保安全发展”的安全责任观，“领导率先垂范，全员遵章执行”的安全行为观，“安全健康是最大的幸福”的安全幸福观，形成“为生命安全健康和家庭幸福而工作”的精神追求！目录一、火灾爆炸事故案例···························································1二、高处坠落事故案例··························································24三、中毒窒息事故案例··························································40四、车辆伤害事故案例··························································65五、触电事故案例································································70六、起重伤害事故案例··························································91七、物体打击事故案例························································112八、机械伤害事故案例························································125九、淹溺事故案例······························································137十、坍塌事故案例······························································140火灾爆炸事故案例1一、火灾爆炸事故案例【火灾爆炸事故案例01】违规电焊切割钢管储罐爆炸2人重伤一、事故经过某日上午９时50分，两名电焊工在上海某公司化工厂区违规进行用电焊切割钢管，火星引燃了一旁储罐内的二甲苯蒸气，突发火灾，导致一个２米高、直径１米半左右存放有４吨二甲苯的储罐发生爆炸。爆炸发生后，现场工人迅速逃离，有两人躲闪不及，被大火灼伤，被随后赶至的120救护车送往医院抢救。大火于上午10时38分被完全扑灭二、原因分析1、施工前，没有进行危害识别，没有对动火区域可燃气体进行分析，没有编制专项安全技术措施。。2、动火施工前没有办理动火作业许可证，没有落实安全措施、现场无安全监护，电焊工违章动火。三、启示工业动火等危险环节作业前，应对作业过程及作业环境风险进行分析，编制安全技术措施，办理作业许可证，做好安全技术措施交底，检查、确认安全措施落实情况，带班领导和安全人员做好现场监护，发现问题立即停止作业，确保危险作业环节施工安全。典型事故案例汇编2【火灾爆炸事故案例02】违章动火除尘器爆炸4人亡一、事故经过4月23日上午，某公司15万吨/年合成氨装置净化系统1#电除尘器电气系统不正常，电控柜有电流无电压，随即将1#电除尘器进出口加水封并氮气置换。25日上午，检维修部电修队到现场检修。8时55分，装置工段长李某、分析工丁某、电工王某一起到1#电除尘器作气体分析，CO+H2含量超标，不符合动火条件。在场的1名电工提出可将电缆头和闷板拆下，放在平台上进行喷灯焊接。10时30分左右，办理好动火作业许可证，何某等4人到现场开始作业。午饭后，电修队技术人员曾某赶到修理现场，检查修理质量。13时45分左右，1#电除尘器发生爆炸、顶盖飞出，现场5名人员受爆炸气浪冲击受伤，2人摔至地面，3人摔倒在附近平台，其中4人抢救无效死亡。二、原因分析1、有关人员严重违章作业，在系统不具备动火条件下，违章用火作业，导致了爆炸事故发生。2、企业安全管理存在严重漏洞，安全制度形同虚设。动火过程中监护人不到位、安全措施不落实、审批动火作业许可证的有关人员不到现场检查确认就签署许可证。三、启示1、动火作业前，有关领导要组织技术、安全人员进行现场勘查，对动火作业风险进行分析，制定专项安全技术方案，办理作业许可证，做好安全技术措施交底。2、动火作业许可证办理时，有关人员要对现场安全措施落实情况进火灾爆炸事故案例3行检查、确认，符合安全条件后再签署作业许可证，同时要做好安全监督、监护工作。工业动火应严格执行“三不动火”原则。【火灾爆炸事故案例03】违章带压堵漏闪燃事故7人伤一、事故经过2010年10月21日，由于轻柴油质量不合格，某石化炼油事业部决定将3#催化轻柴油出装置管线与蜡油至加氢裂化装置管线进行跨接。10时45分左右，相关人员在现场对管线的走向进行了确认。11时，炼油三部技术人员向捷派克公司施工人员作了口头交底。随后办理了有关作业许可证，并对有关管线进行了测厚。14时左右，捷派克公司施工人员薛孟某和宋某负责开孔，薛海某、任某等负责焊接。三催化装置外操工向某负责监护。16时35分左右，施工人员发现蜡油管线开孔部位的下方出现泄漏。凌某与施工人员商量后，决定用堵漏胶泥对渗漏部位进行封堵，然后在漏点下方焊接1根螺纹短管并加丝堵来封堵漏点。17时33分左右，作业区域发生闪燃，大约5分钟后被扑灭。事故造成捷派克公司7名施工人员烧伤，其中4人重伤。二、原因分析1、直接原因（1）违章在管道泄漏部位进行焊接作业。施工人员在蜡油管线的轻柴油泄漏后，私自决定对漏点进行带压堵漏，在作业内容、环境条件已变化的情况下，未重新办理动火作业许可，在出现泄漏的管线上焊接罗纹短管，引起轻柴油闪燃。在燃烧过程中堵漏胶泥脱落，泄漏增大导致火灾扩大。典型事故案例汇编4（2）管线泄漏的主要原因是带压开孔机中心钻钻头与桶刀之间间距设置不当，在开孔作业过程中，中心钻将蜡油管线下部管壁钻透。2、间接原因（1）没有编制施工方案，仅仅进行了口头交待。（2）施工人员在发现蜡油管道被钻穿、柴油泄漏时没有及时汇报。（3）现场监护不到位，监护人没有及时发现管道被钻透、柴油渗漏，也没有发现并制止作业人员用胶泥堵漏、焊接短管等超出动火作业许可范围的违章行为。（4）现场安全措施不落实，空中管道开孔作业没有设置护栏的作业平台，没有设置能快速撤离现场的安全通道，出现火灾时撤离困难。三、启示1、危险作业前应对作业环境风险进行分析，编制严密的动火作业措施，明确动火作业内容，并组织所有施工人员进行安全技术措施交底和风险告知，所有人员签字确认。不允许口头交代。2、施工人员严格按照作业规程进行操作，规范操作施工设备。3、对超出作业范围的作业内容，必须重新办理作业许可证，并落实相关安全措施。同时，现场监护人员要落实监护责任，不得擅自离开监护岗位。4、当作业内容、环境条件发生变化时，必须重新办理作业许可证，并落实相关安全措施。同时，现场监护人员要落实监护责任，不得擅自离开监护岗位。5、作业人员要认真执行“七想七不干”工作要求，明确应急处置措施和紧急情况撤离方案，一旦发生紧急情况，迅速安全撤离现场。6、针对带压封堵等危险性较大作业，要制定紧急情况下（例如，本案例中蜡油管线开孔部位的下方出现泄漏）的应对措施，便于紧急事件发生时的应急处理。火灾爆炸事故案例5【火灾爆炸事故案例04】违规除锈发生闪爆死亡事故一、事故经过某日12时30分左右，承包杭州炼油厂油罐车刷漆工作的杭州市江干第三建筑工程公司四名油漆工自带除锈工具进场作业，先在外面除锈，后在未办理任何作业证情况下进入罐内作业。15时30分左右，罐车发生闪爆。在槽车内施工的3人被烧伤。紧急送往杭州市第二人民医院抢救。其中1人抢救无效死亡。二、原因分析1、承包商在清洗槽罐车内壁时违规使用常温下极易挥发的溶剂油，导致罐内可燃气体积聚，达到爆炸极限。带入罐内破损的闸刀、非防爆电器设备产生火花，从而导致事故发生。2、企业安全管理存在严重漏洞，没有认真落实承包商管理规定，对承包商施工资质、安全资质审核流于形式；对外来施工人员的安全教育不到位，门卫管理制度不落实，临时用电、进设备作业安全管理制度不落实，外来人员不办任何手续就可以进入生产区域作业等都是造成事故的重要原因。三、启示1、严格落实承包商安全管理规定，对承包商企业和人员资质严格审查，合格后办理安全资格准入证，并对施工人员进行针对性安全教育培训。2、作业前要认真进行危害分析，制定安全措施方案，办理相关作业许可证，严格安全措施交底和落实。3、对进场机具、用电设施、施工材料等进行检查、确认，凡是不符典型事故案例汇编6合安全要求的，严禁使用。【火灾爆炸事故案例05】使用不合格螺栓试压爆炸一、事故经过某石油化工总厂一车间常减压装置大检修前，由某公司第五安装处在装置东面17米外空地上对新建成的重叠式换热器进行气密性试验。因违反规章制度，发生爆炸事故。B换热器试压环紧固螺栓拉断，螺母脱落，管束与壳体分离。重4吨的管束向前冲出8米，把前方载有空气压缩机的汽车大梁撞弯，冲入车底，整台汽车被横推移位2-3米；重2