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生产安全事故案例分析（前事之事，后世之师）朱宏堂2009年12月中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司城市轨道交通建设工程事故的典型特点：一、围护结构工程质量问题给后续工序带来隐患，造成城市轨道交通建设典型的基坑坍塌事故、透水事故等；二、特种作业事故（尤其是起重吊装事故）多发；三、作业人员安全意识不强，违章操作造成事故多发；四、对地理条件掌握不够详细，认识不够准确引发事故多发；中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司五、从建设、设计、监理、施工等多方面人员对施工过程中不可准确预测的事项存在侥幸心理容易引发事故；六、城市轨道交通事故给周边环境带来影响，造成次生危害事故多发。七、节假日和每年下半年发生事故发生频率较平时和上半年高；中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司造成事故发生的原因:一、城市轨道交通建设工程项目快速上马，项目规划不够科学；可行性研究不够详细，给工程设计和施工带来了很大的困难。“三边”（边规划、边设计、边施工）工程的出现能够准确的反映这一特点；二、不合理的招投标机制和低价中标引发的恶性竞争，使设计、施工、监理、勘察、第三方监测等参建单位在施工过程中大力减低成本，有的单位甚至在打安全措施费的注意；三、监管人员和项目管理人员对法律法规的要求不够了解，对规范掌握不透彻，不能融会贯通，运用自如；中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司四、勘察、设计、施工等参建单位对地下情况掌握不够详尽的情况下盲目施工；五、大量的农民工进场参与建设，地铁建设是百年大计的工程，有一定的操作技术水平要求，农民工没有接受过专业的培训和训练，致使施工质量有所下滑，此外农民工的安全意识不够，也是事故多发的一个主要原因。六、地铁建设周边环境复杂。地铁建设均处在大中城市中心繁华闹市区，周边建筑物繁多，结构复杂；施工场地狭窄等施工环境不佳；中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司七、施工过程中大量使用特种设备，再加上对租赁或者外协队伍的设备管理不够严格，容易引发特种设备事故。八、工期紧，任务重，凡是建筑工地都在抢工，从规划开始就在抢工；九、事故出现前，对事故的征兆认识不够充分，处理不当。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司防范事故采取的对策：1、注重工程质量，尤其是围护结构的质量。围护结构的实体质量和止水效果关系到基坑开挖的结构安全。高质量的围护结构和可靠的支撑可以起到预防坍塌事故的效果。2、严格执行国家法律、法规和强制性标准。3、严格落实各项管理制度和安全生产责任制。4、加强安全教育力度，严格培训考核合格后才可以上岗。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司5、加强现场的监督检查，对危险性较大工程应该派专人进行现场监督6、进行充分的危险源辨识，并对辨识的危险源进行评价，针对重大危险源编制应急救援预案，并进行充分的演练；7、免费定期为劳动者发放劳动保护用品，并监督其正确使用8、对机械设备定期进行检查维修保养，防止设备带病作业；中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司9、做好施工现场的安全防护设施的检查维修保养和监督管理；10、盾构施工或着矿山法隧道施工过程中，密切关注隧道上方的建、构筑物，施工前，对其进行详细的检查和鉴定。11、发现事故征兆，必须立即采取果断的措施进行处理。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司案例一：龙门吊拆除事故1、事故经过：2007年10月17日，某地铁盾构区间实现盾构贯通，随后，承包商着手进行施工机械拆除等收尾工作。11月2日承包商与河南某公司（以下简称分包商）签订合同，委托对方进行龙门吊拆卸工程。2007年11月14日上午8：00左右，分包商租用110T、50T汽车吊各一台，准备拆除左线45T龙门吊机。承包商在对分包商租用的汽车吊和作业人员上岗证进行检查时发现两台汽车吊均没有随车携带安全检验合格证，遂要求分包商停止施工，分包商以证件在保险公司办理保险、工期紧张、保证不会出现问题等为由，不顾禁令仍进行拆除作业。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司中午11：30左右，市安全监督站人员现场检查时发现分包商的资质未在建设行政主管部门备案，遂责令停止施工。承包商收到停工令后立即要求分包商停止施工，但分包商以龙门吊大梁螺栓已经拆除，如不吊放到地上存在极大的安全隐患为由继续施工。由于待拆除龙门吊大梁长达21m，宽4.5m，重约21T，受场地制约，拆除时需要两台吊车抬吊大梁。中午12：00左右，在分包商把用两台汽车吊把大梁吊起来平移的过程中，110T的汽车吊突然倾倒，致使大梁和110T汽车吊的臂杆一起砸向50T汽车吊。事故造成110T汽车吊臂杆变形、驾驶室损坏，50T汽车吊局部受损，汽车驾驶室被砸坏，龙门吊大梁变形，无人员伤亡。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司事故中侧翻的吊车中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司事故中损坏的吊车中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司2、事故原因分析：事故发生后，经过多方调查取证，发现：1）110T吊车外表比较新，其部件实际比较陈旧，属于翻新车辆；2）吊车的左前支腿（受力腿）伸出量比左后支腿伸出量少14cm；3）分包商对作业人员未进行安全教育和考核，无教育考核记录。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司直接原因：1）分包商在收到停工指令后多次冒险左右；2）110T汽车吊在吊抬大梁过程中，左前支腿油缸突然失压，支腿内锁造成吊车车身失稳，以致吊车向负重侧倾翻。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司间接原因：1）分包商资质未在施工地建设行政主管部门备案，且租用陈旧设备进行施工；2）承包商对现场管理不力，对分包商的资质审查不严格，在发现分包商租用不合格施工机械后未能禁止其进场。停工指令未得到严格落实。3）作业人员安全意识淡薄，安全教育未落实到位，未对作业人员进行技术交底；4）管理人员安全观念不够强烈，心存侥幸心理。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司3、经验教训1）加强对分包商的管理，不管是劳务分包还是专业分包，总包方不得将工程分包给不具备相应资质的单位或者个人进行施工；总包方应该对分包方进行严格的管理，加大管理的执行力度，确保安全措施落实到位；2）劳务分包和专业分包属于两个或两个以上企业在同一场地内进行施工，施工前应该签订《安全生产管理协议》或者在分包合同中明确双方的安全管理责任和义务，3）对所有进场设备进行严格的验收（包括自购设备和分包队伍自带设备）。应对设备进行详细的检查，确认其证照齐全，机械性能合格，安全装置齐全有效，操作人员资质完备。对检查不合格的坚决不允许进入施工现场。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司4）严格落实安全生产责任制。把安全生产责任制作为工作的一部份，将安全生产责任制分解到人。将安全生产与员工的收入挂钩，保证全员参与安全管理。5）加强安全教育。除重视作业人员的安全教育之外，管理人员安全教育亦非常重要。应通过各种形式多样的学习活动，让员工充分认识到自身的安全生产职责，提高安全生产意识，克服麻痹和侥幸心理。6）重视特殊施工阶段的安全管理。从以往的经验来看，工程进场，节假日以及附属结构施工等阶段由于管理力量不足等原因往往是生产安全事故多发的时期。本次事故发生在盾构隧道贯通，即将移交场地的时候，这再次说明了特殊时期安全管理的重要性。安全生产以结果论成败，在任何一个阶段都丝毫不能松懈，安全管理是全过程的管理。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司案例二：暗挖隧道透水事故1、事故经过：某车站采用明挖二层（局部五层）、站台暗挖的明暗挖结合方案，暗挖隧道长108.5m，利用2个竖井提升，竖井深34.25m，与车站站厅交叉作业。2007年9月底，因初小小范围涌水，曾停工进行处理。10月1日～3日，某市停止爆破用品的供应，该站随之停止掘进，并对掌子面喷砼进行封闭，现场采用超前小导管注浆进行预加固，其中拱部范围注浆采用∮32×3.25小导管，长度4m，环向间距0.3m左右，注水泥浆8.7立方。10月4日恢复掘进施工，21：30左右，右线隧道上台阶完成格珊钢架、锁脚锚管、钢筋网等施工，项目部质检工程师会同监理工程师进行了质量检查，认为符合设计要求，同意进行下道工序。现场随后即进行喷射砼施工。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司10月5日凌晨3：00左右，喷射砼完成后突然有大股不明水从封闭的掌子面顶部涌出，且出现夹带泥砂的小掉块。现场人员紧急喷砼进行封堵，但无法止住水头。见此情形，现场施工员立即组织井下作业人员撤离，并将险情报告项目部值班领导。项目部接报告后，立即启动应急预案：1、清点确认从井下撤离至地面人员的人数；2、对地表塌陷区设立警戒；3、组织专人疏散周边居民130人至安全地带；4、立即将险情报告有关单位。至凌晨4：13左右，涌水部位地表已塌陷成面积约1000平方的大坑，临近的多间平房倒塌。此次事故未造成人员伤亡。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司事故地表塌方区域中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司事故发生后进行紧急抢险处理中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司2、事故原因分析直接原因：大股不明性质的水夹带大量泥砂，在极短的时间内快速冲入隧道，经15分钟左右，就充满已开挖的洞室，现有技术无法控制险情。间接原因：车站西侧紧邻一条大江，常年地下水位标高在4.22～5.88米，地下水与江河水连通，软弱底层广泛分布，地址条件复杂。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司3、经验教训1）在招投标期间需充分考虑施工场地周边环境对地质的影响和对施工的过程的影响；在施工组织编制之前，必须深入了解地层结构，对危险地层采取考考措施；2）在施工过程中，应重视应急预案的针对性和有效性，加强预案的演练。事故调查过程中，该施工现场的总承包方在事故发生前曾根据应急预案有针对性地进行了隧道坍塌事故的应急演练，该演练提升了作业人员的应急能力，起到了良好的效果，是事故发生后能够在极短的时间内将作业面的工人及工地附近的群众进行有效的疏散，避免了人员伤亡的关键所在。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司3）落实安全专项保护设计。安全管理的重点是事故前预防，在工程设计的过程中必须考虑周边环境对结构及施工安全的影响，落实安全专项保护设计，实现本质安全。4）工程管理人员应熟悉施工现场的环境，对施工过程中可能存在的不利因素，尤其是地质条件和周边建、构筑物情况要有充分认识。必要时要组织对地质、水文情况进行超前预报，以指导施工。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司5）积极推动前期工程进展，降低工程风险，地下工程危险性极大，稍有不慎即有可能造成无法挽救的后果，故应尽量推动前期工程进展，以减少施工对周边的影响。6）保证节假日安全生产。节假日期间出现生产安全事故存在社会影响大，人员、物资到位情况不佳等特点，处理来颇为不利。在节假日之前，各级管理单位必须进行详细的安全检查，并对员工进行安全教育。节假日期间，必须落实值班制度，保证安全信息畅通。如遇春节等重大节假日，有条件的工地应放假停工；仍需进行生产的工地必须要保证应急救援体系能够正常运作，施工现场应有专人进行安全监控，保证各项安全措施落实到位。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司案例三：基坑坍塌事故（北京地铁十号线熊猫环岛基坑坍塌事故）1、事故经过2005年11月30日下午，熊猫环岛车站奥运支线站安排正常施工：主体基坑南侧第五段正在进行地下一层柱砼浇注及侧壁清理，第六段地下二层正在进行梁底支模等作业，第七段正在进行防水层施工，第八段正在出土。现场值班经理康××，值班领工李××。当时第八段基坑下部挖掘机正在进行土方开挖工作，基坑上面有两部吊车，一部正在停在基坑南端进行吊土施工，另一部没有安排作业。吊车支腿距离基坑边缘约3米左右。由于北侧结构顶板回填需要部分土方，故在基坑东侧距离基坑14.7米以东，南侧12米以南设置堆土区域，堆土高度为3～5米。中铁一局集团有限公司城市轨道交通工程分公司14：20分左右，基坑南侧深度约8米处有水渗出。五分钟后，出现大量涌水，十分钟后，基坑南侧边上出现裂缝，现场