带状疱疹性角膜炎

带状疱疹性角膜炎大头医生编辑整理英文名称herpeszosterkeratitisherpeszosterkeratitis类别眼科/角膜病/感染性角膜病/病毒性角膜炎ICD号H16.1概述眼部带状疱疹(herpeszosterophthalmicus)可合并眼睑炎、结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜病变(急性视网膜坏死)、视神经炎、眼肌麻痹等。其中60%可发生带状疱疹性角膜炎(herpeszosterkeratitis)，造成角膜瘢痕，严重影响视力。近来有逐渐增多的倾向，值得警惕。流行病学带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染引起的一种疾病。约有20%以上的人一生中会感染VZV，而其中大约又有20%的人再次感染。85岁以上的人群中每1000人中就有500人感染VZV，其中有10人再次复发感染。因此发现随年龄增加，免疫力下降，带状疱疹发病率增加。HoneSimpsom报告，带状疱疹发生率在20～49岁相对平稳。每年在1000人中有3例发病，而在80～89岁人群发病率达到高峰，每1000人中有10例。高年龄组发病率可能与细胞免疫反应下降有关。流行病学研究表明，老年人患带状疱疹后，在皮肤疱疹溃破后的最初5天里几乎不发生细胞介导的免疫反应，而正常的细胞免疫反应在3天内就已经发生了。许多研究统计表明，带状疱疹眼部三叉神经分布区域受累者可占9%～16%。还有的统计结果可高达56%，有50%～72%的眼周带状疱疹病人导致眼部病变，其中大部分可导致严重的视力丧失和慢性病程。病因水痘病毒和带状疱疹病毒(varicellaandherpeszostervirus，VZV)为同一种病毒。机体免疫状态不同可导致水痘或带状疱疹两种疾病。机体初次感染VZV后，病毒潜伏于1个或多个脊神经节的神经细胞内或脑感觉神经节的细胞内。当机体免疫力下降时，病毒再次活化，沿感觉神经纤维下行至皮肤，在某一感觉神经与眼的区域增殖，发生带状疱疹，以三叉神经第1支分布区域最多见。本病是由水痘-带状疱疹病毒(varicellazostervirus，VZV)复发感染所致，病毒潜伏于三叉神经节中。病因当机体细胞免疫功能下降或在其他外界刺激诱导下，病毒即被激活、繁殖而发病。有免疫缺陷的病人，例如艾滋病患者、细胞移植患者，以及有癌症病史、近期手术史、外伤史患者，也容易使潜伏在机体内的VZV复发感染。发病机制是下列某一种因素或共同作用的结果：1.病毒对角膜的直接侵犯。2.宿主对完整病毒或病毒抗原在角膜内发生炎性反应。3.机体对改变了的自身组织发生自体免疫反应。4.由于角膜知觉减退，眼睑异常及角膜表面泪液膜改变，发生继发性改变。临床表现1.全身表现带状疱疹的前驱症状包括全身不适、发热、寒战及沿神经皮肤分布区疼痛，皮肤发生线状排列的小水疱；伴发神经痛，从麻刺感到极度持续疼痛。皮疹延续数月，神经痛可延续数年。带状疱疹与HSV不同，可以侵犯真皮，水疱治愈后残留永久性瘢痕。2.角膜表现眼带状疱疹中大约有60%可引起角膜病变，VZV对三叉神经第1支极易侵犯，角膜炎的发生多在皮疹出现以后发生，尤其是鼻尖或鼻翼出现带状疱疹，为鼻睫状支神经受侵犯的征兆，随后必发生角膜炎与虹膜炎。临床表现其角膜炎的表现多种多样，主要有以下几种类型：(1)表层粗点状角膜炎：是带状疱疹性角膜性角膜炎的最早期表现，在皮疹出现后数天内发生。角膜表面呈现粗大的、略高出角膜表面的混浊点，多发生于角膜周边部，表面常附有黏性分泌物，对荧光素呈现不规则着色，虎红染色更为明显，脱落后不形成溃疡。这些不规则的混浊点是混浊的上皮细胞聚集而成，可能是病毒侵犯的结果，也可能是病毒在上皮细胞内繁殖的结果。有的病例可在其细胞核内查到病毒包涵体。临床表现(2)上皮下浸润及钱币状角膜炎：表层点状角膜炎可在几天之内自行消退，有的很快互相结合形成上皮下浸润，并进一步形成钱状角膜炎(nummularkeratitis)。后者被认为是带状疱疹性角膜性角膜炎的典型病变。(3)假树枝状角膜炎：伴随于眼带状疱疹出现的树枝状角膜炎，因其形态和HSV性树枝状角膜炎极为相似。其主要区别是：其角膜病变轻微，略高起于角膜表面，轻、中度荧光素染色，而不像HSK呈沟状凹陷，染色明显；其树枝状病变的末端不像HSK那样有球形膨大(terminnalbulb)，故称为假树枝状角膜炎(pseudodendritickeratitis)而加以区别。临床表现(4)黏斑性角膜炎(mucousplaquekeratitis)：是一种慢性角膜炎的特殊类型，大约5%的带状疱疹患者会出现此种角膜病变。其发病时间差异很大，从出疹后7天至3年均可出现，但多数在2～7个月出现。其典型改变为角膜表面由微隆起的黏液物质构成的斑点状病灶，有时可出现线状或树枝状病变，边缘清楚，通常是多发性的，可出现于角膜表面的任何部位，其大小和形状每天都可改变。乙酰半胱氨酸可将其溶解。荧光素呈中等着色，虎红染色鲜艳。临床表现发病机制不很清楚，可能与泪液膜异常、角膜感觉神经麻痹及眼睑闭合不全等因素有关。(5)神经麻痹性角膜炎(neuroparalytickeratitis)：在剧烈的三叉神经痛的同时，角膜感觉全部消失，病愈后可延续数月至1年之久，甚至长期不恢复。长期感觉障碍大约有9%的患者可引起神经营养性角膜炎的发生。严重者可导致角膜溃疡、继发细菌感染，出现角膜脓肿或前房积脓。(6)盘状角膜基质炎：数月后上皮下浸润可向基质深部发展，形成富于新生血管的角膜基质炎或盘状角膜基质炎。临床表现裂隙灯显微镜检查角膜后弹力膜皱褶，光切面浸润水肿增厚，混浊区角膜后壁常留有类脂质沉积物，经久不吸收，可能是角膜基质细胞(Keratocyte)的异常代谢产物，此点可与HSK及牛痘病毒所引起的盘状角膜基质炎相鉴别。有时还可出现角膜葡萄膜炎或角膜内皮炎(用镜面反射法检查，可以发现角膜内皮有滴状角膜)的改变。并发症角膜溃疡，前房积脓以及虹膜萎缩等。实验室检查1.上皮刮片急性期进行结膜及角膜上皮刮片查巨噬细胞及核内嗜酸性包涵体，但不能和HSV相区别。2.病毒分离必要时从结膜囊内和取皮肤水疱内液体作病毒分离。兔角膜接种不致病，此点可与HSV相鉴别。3.血清中和抗体的测定病后4天可测出，2周达高峰，1年后降至不能检出的水平。4.荧光素标记抗体染色技术取病变角膜上皮刮片，直接用荧光素标记抗体染色检查，可证明被感染的细胞内有病毒感染。实验室检查由于标记荧光素标记抗体有特异性，故可与HSV相区别。5.补体结合试验水痘患者血清抗VZV抗体滴度升高，在其恢复期逐渐下降，至6～12个月，降到仅能检出的水平。用补体结合试验查到高滴度VZV抗体，抗HSV抗体则为阴性，因此可判断为VZV感染所致。其他辅助检查无其他特殊辅助检查。诊断出现皮肤、眼部和角膜的特有体征时，一般不难诊断。体征不典型、皮疹较少的病例，常误诊为HSK。作者认为当出现角膜炎或其他眼部体征，同时具备下列各特征时，应怀疑VZV所致。1.既往有单侧颜面部皮疹病史。2.该区皮肤残留瘢痕或茶褐色沉淀物。3.虹膜萎缩。4.前房角色素沉着(较其他葡萄膜炎色素浓厚)。鉴别诊断与HSK的鉴别主要从病原学的诊断上进行。在形态学上，水痘-带状疱疹病毒所引起的假性树枝状角膜炎角膜病灶细小，分叉或末端无结节样膨大。治疗1.表层点状角膜炎和树枝状角膜炎抗病毒药物阿昔洛韦(无环鸟苷、ACV、0.1%眼水和3%眼膏)、丙氧鸟鸟苷(更昔洛韦、GCV、0.1%～3%眼水)频繁滴眼，但疗效尚不能肯定。对伴有较重结膜炎的患者，可并用糖皮质激素滴眼。此外，还应滴抗菌药眼膏，以防混合感染。2.盘状角膜基质炎主要应用糖皮质激素(0.1%地塞米松、0.1%氟米龙)滴眼，或结膜下注射。滴眼以能控制症状的最低浓度、最少滴眼次数为原则。3.角膜葡萄膜炎或虹膜睫状体炎除阿托品散瞳及糖皮质激素外，还应口服吲哚美辛等非甾体激素消炎剂，长期局部和全身应用糖皮质激素，可抑制免疫反应，促使病情恶化或病毒扩散，故必须慎用。治疗4.神经麻痹性角膜溃疡停止使用抗病毒药物和糖皮质激素眼液，各种抗菌药眼液中因含有防腐剂也应禁止使用。局部滴用不含防腐剂的人工泪液或上皮生长因子(EGF、bFGF)等，纱布绷带包扎、配戴软性角膜接触镜或暂时睑缘缝合均有一定效果。5.黏斑性角膜炎局部应用糖皮质激素药物可控制其进一步引起虹膜炎及角膜基质炎，同时应用胶原酶抑制剂滴眼(10%乙酰半胱氨酸)可融解黏斑，必要时局部滴用人工泪或行睑缘临时缝合术。预后预后良好。预防提高自身免疫力。名词解释带状疱疹病毒引起的角膜炎症。感染后病毒潜伏于三叉神经节中，当机体细胞免疫低下或外界刺激诱导下，病毒即被激活、繁殖而发病，多在面部皮疹出现后随即出现角膜炎症。可有剧烈的三叉神经痛、头痛、恶心及发热等症状。治疗以散瞳、应用抗病毒药物及抗生素和提高细胞免疫功能为主。基本概念眼部带状疱疹(herpeszosterophthalmicus)可合并眼睑炎结膜炎、角膜炎、巩膜炎葡萄膜炎、视网膜病变(急性视网膜坏死)、视神经炎眼肌麻痹等。其中60%可发生带状疱疹性角膜炎(herpeszosterkeratitis)，造成角膜瘢痕严重影响视力。近来有逐渐增多的倾向，值得警惕。发病原因带状疱疹性角膜炎的发病原因比较复杂，水痘病毒和带状疱疹病毒(varicellaandherpeszostervirusVZV)为同一种病毒机体免疫状态不同可导致水痘或带状疱疹两种疾病机体初次感染VZV后病毒潜伏于1个或多个脊神经节的神经细胞内或脑感觉神经节的细胞内当机体免疫力下降时病毒再次活化沿感觉神经纤维下行至皮肤在某一感觉神经与眼的区域增殖发生带状疱疹以三叉神经第1支分布区域最多见。带状疱疹性角膜炎是由水痘-带状疱疹病毒(varicellazostervirusVZV)复发感染所致病毒潜伏于三叉神经节中当机体细胞免疫功能下降或在其他外界刺激诱导下病毒即被激活繁殖而发病有免疫缺陷的病人例如艾滋病患者细胞移植患者以及有癌症病史近期手术史外伤史患者也容易使潜伏在机体内的VZV复发感染。症状体征1、全身表现带状疱疹的前驱症状包括全身不适发热寒战及沿神经皮肤分布区疼痛皮肤发生线状排列的小水疱;伴发神经痛从麻刺感到极度持续疼痛皮疹延续数月神经痛可延续数年带状疱疹与HSV不同可以侵犯真皮水疱治愈后残留永久性瘢痕。2、角膜表现眼带状疱疹中大约有60%可引起角膜病变VZV对三叉神经第1支极易侵犯角膜炎的发生多在皮疹出现以后发生尤其是鼻尖或鼻翼出现带状疱疹为鼻睫状支神经受侵犯的征兆随后必发生角膜炎与虹膜炎其角膜炎的表现多种多样主要有以下几种类型：症状体征(1)表层粗点状角膜炎：是带状疱疹性角膜炎的最早期表现在皮疹出现后数天内发生角膜表面呈现粗大的略高出角膜表面的混浊点多发生于角膜周边部表面常附有黏性分泌物对荧光素呈现不规则着色虎红染色更为明显脱落后不形成溃疡这些不规则的混浊点是混浊的上皮细胞聚集而成可能是病毒侵犯的结果也可能是病毒在上皮细胞内繁殖的结果有的病例可在其细胞核内查到病毒包涵体。(2)上皮下浸润及钱币状角膜炎：表层点状角膜炎可在几天之内自行消退有的很快互相结合形成上皮下浸润并进一步形成钱状角膜炎(nummularkeratitis)后者被认为是带状疱疹性角膜炎的典型病变。症状体征(3)假树枝状角膜炎：伴随于眼带状疱疹出现的树枝状角膜炎因其形态和HSV性树枝状角膜炎极为相似其主要区别是：其角膜病变轻微略高起于角膜表面轻中度荧光素染色而不像HSK呈沟状凹陷染色明显;其树枝状病变的末端不像HSK那样有球形膨大(terminnalbulb)故称为假树枝状角膜炎(pseudodendritickeratitis)而加以区别(4)黏斑性角膜炎(mucousplaquekeratitis)：是一种慢性角膜炎的特殊类型大约5%的带状疱疹患者会出现此种角膜病变其发病时间差异很大从出疹后7天至3年均可出现但多数在2～7个月出现其典型改变为角膜表面由微隆起的黏液物质构成的斑点状病灶有时可出现线状或树枝状病变边缘清楚通常是多发性的可出现于角膜表面的任何部位其大小和形状