脊柱和骨盆骨折

脊柱和骨盆骨折FractureofSpinal&Pelvis河北医科大学第四医院骨科李增怀脊柱骨折一、解剖概要1、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结2、脊柱的三柱的组成1、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结一、解剖要点脊柱由32个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、3个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10～12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，第二腰椎平面以下是马尾神经。环椎枢椎颈椎胸椎腰椎脊椎分柱理论两柱概念前柱•椎体的实体柱•抗压缩后柱•围绕神经管的空心柱•抗张力•基于解剖学概念2、三柱结构脊椎分柱理论三柱概念前柱•前纵韧带•椎体前2/3•椎间盘前2/3中柱•后纵韧带•椎体后1/3•椎间盘后1/3•不仅是基于解剖更是概念性的•基于生物力学研究后柱•椎弓•黄韧带•关节突关节囊•棘间韧带二、病因和分类暴力是引起颈、胸、腰椎骨折的主要原因。（一）根据受伤机制分类：1、压缩骨折（屈曲压缩、垂直压缩）。2、屈曲分离骨折。3、旋转骨折。4、伸直分离骨折。（二）根据骨折后的稳定性分类：1、稳定型。椎体压缩高度未超过1/2。后柱完整2、不稳定型。椎体高度压缩超过1/2；椎体畸形角20°；①三柱中两柱骨折。②爆裂骨折，骨折块突入髓腔伴脊髓神经功能损害；③骨折伴脱位；（三）按骨折形态的分类1、压缩骨折：压缩程度以椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。轻度（Ⅰ）＜1/3中度（Ⅱ）＜1/2重度（Ⅲ）＜2/32、爆裂骨折：椎体粉碎、骨折块向四周移位，椎体高度变小，椎弓根距离变大。3、撕脱骨折：过屈、过伸时，韧带附着点撕脱。4、Chance骨折：椎体、椎弓、棘突横行骨折。少见。5、骨折-脱位：椎体向前向后或旋转移位，伴关节突关节骨折，或关节突一侧交锁，一侧半脱位。三、临床表现、检查和诊断1、有严重外伤史2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。三、临床表现、检查和诊断3、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。4、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命。5、脊柱的检查。三、临床表现、检查和诊断：6、影像学检查：X线，CT、MRI。颈椎前方半脱位的特征性X线表现①棘突间间隙增宽；②脊椎间半脱位；③脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧；④下一椎体前上方有微小突起。四、急救搬运正确搬运方法为滚动法或平托法。五、治疗（一）颈椎骨折的治疗1、上颈段损伤⑴环椎骨折（Jefferson骨折)，垂直暴力致侧块与前后弓交界处骨折，少见。表现为颈部僵硬和枕下区域疼痛，偶有咽喉壁血肿。拍环枢区开口位X片可确诊，治疗：①非手术治疗颅骨牵引或枕颌带牵引（重量3-5Kg）三周，改头颈胸石膏固定12周。②手术不能用于新鲜骨折，待骨性愈合后进行环枢椎融合术、枕颈融合术。⑵环枢椎脱位无骨折，但环枢横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带断裂致枢椎齿突与环椎前弓脱位，表现为颈部疼痛、僵硬、颈部旋转困难。治疗牵引（枕颌带正中位牵引、2-3天可复位，牵引2周，更换头颈胸石膏固定2-3月），顽固或陈旧半脱位，可颅骨牵引，复位后环枢椎融合术。⑶齿状突骨折分三型：Ⅰ型：齿突尖骨折，Ⅱ型：齿状突基底部与枢椎体交界处，Ⅲ型：骨折线延伸至枢椎体松质骨。表现：颈项疼痛、旋转运动受限。拍颈椎开口位X片，必要时反复拍摄，或CT、三维成像，治疗：①枕颌带牵引2周，重量3-4Kg，后头颈胸石膏固定3-4月。②手术骨折不愈合、环枢椎不稳定、陈旧性损伤。环枢椎固定术或枕颈固定术，近年来，可早期采用齿状突螺钉内固定术。⑷枢椎椎弓骨折较少见，因同时伴有枢椎体脱位，故又称“创伤性枢椎滑脱”，虽称为绞刑者骨折，但交通事故是主要致伤原因，临床表现、治疗同前。2、下颈椎损伤（C3—C7）是颈椎损伤最多部位，通常合并脊髓、神经根损伤。⑴屈曲压缩骨折：多见于C4、5及C5、6，椎体楔形改变，表现局部疼痛、运动受限、呈前倾僵直状态。治疗较轻者，颈部支具或石膏颈领固定8-12周，较明显者，颅骨牵引3周，支具固定2-3月。Ⅱ度以上者，椎体切除、植骨融合、钢板内固定。⑵爆裂骨折：垂直或屈曲暴力所致，椎体粉碎骨折，应确诊椎管及脊髓情况，一般行前路椎体切除、植骨融合、钢板内固定。⑶关节突关节脱位：颅骨牵引或枕颌带牵引复位。若存在损伤节段不稳，可行前路椎间盘摘除、植骨融合、钢板内固定。⑷颈椎后结构骨折：指椎板、椎弓根、关节突、棘突骨折。一般应用颈椎支具、颈椎围领固定8-12周。⑸颈椎过伸性损伤：常见于车祸挥鞭样损伤致韧带损伤，治疗颈部支具或牵引治疗，若椎体不稳时手术治疗。（二）胸腰椎损伤1、压缩骨折：＜Ⅰ度，脊柱后凸＜30°可用石膏或胸腰骶支具固定8-12周。若＞Ⅱ度或脊柱后凸＞30°可行椎体成形（PVP或PKP)，前路椎体切除、钛网植骨、钉棒内固定术。2、爆裂骨折：椎管受累＜30%，卧床8周，戴支具腰背肌功能锻炼。若＞30%，行前路或后路椎体切除、钛网植骨、钉棒内固定术。3、屈曲-分离骨折：一般戴支具腰背肌功能锻炼。若椎体不稳，行后路椎体切除、钛网植骨、钉棒内固定术。4、骨折-脱位：手术治疗，恢复脊柱稳定性。5、附件骨折（椎体后结构骨折）：若骨片未突入椎管，可保守治疗。若有神经症状，后路手术治疗。脊髓损伤脊髓解剖1、脊髓呈扁平柱状，约42-45cm，分为颈髓、胸髓、腰髓、骶髓和尾髓五部分。上接延髓，下端膨大为脊髓圆锥，下接终丝连接于第二尾椎的背面。2、横切面有数条纵沟，①前正中裂②后正中沟③前外侧沟，左右各一，为前根丝出处④后外侧沟，左右各一，为后根丝穿入处⑤后中间沟。由前、后外侧沟分别发出成列的根丝，数个根丝组成一个神经根，分别称为前根和后根。前根由传出神经纤维组成，后根由传入神经纤维组成。前后二根在椎间孔处合为脊神经。3、脊髓由灰质和白质组成。灰质分为前柱、侧柱、后柱。前柱为发出运动神经，侧柱由较小的植物神经元组成，发出节前纤维。后柱由感觉神经核组成，这些感觉细胞是痛温觉的第二级神经元细胞。白质由神经纤维组成，每侧各有三个索：前索、侧索和后索。脊髓损伤的病理及生理1、组织学改变⑴、脊髓轻微损伤和脊髓震荡，损伤轻微，灰质内有少量小出血灶，神经细胞、神经纤维水肿，无坏死及变性。⑵、不完全性脊髓损伤，灰质中出血较少，白质无改变，灰质中可有小坏死灶，以后由角质细胞代替。⑶、完全性脊髓损伤，伤后，灰质中有多灶性出血，白质中可有出血灶，24小时后，灰质中心坏死，神经轴突退变。2、病理改变⑴、炎性介质和花生四烯酸级联反应：脊髓损伤后，产生去甲基肾上腺素、五羟色胺和儿茶酚胺等作用于血管平滑肌的物质使血管收缩，同时前列腺环素PGI2和血栓烷A2（TXA2）生成，导致脊髓微血管栓塞，脊髓更加缺血。⑵、细胞膜离子通道的改变：脊髓损伤后，细胞外的钙离子进入细胞内激活磷脂酶A2产生花生四烯酸，其代谢过程中生成前列腺素、氧自由基、血栓烷A2和白介素等介质，这些介质损伤细胞膜及微血管，加重脊髓缺血。⑶、缺血再灌注损伤：由于血液的再灌注氧分压升高导致氧自由基增加脂质过氧化，破坏了细胞膜选择性和通透性，达到细胞代谢紊乱。分类1、脊髓震荡：脊髓神经细胞遭受强烈刺激，脊髓功能处于生理停止状态，脊髓实质无损伤。表现为感觉、运动及反射均消失2、脊髓休克：脊髓在遭受创伤和病理损坏时出现暂时的功能抑制称脊髓休克。一般1-6周可恢复。3、不完全脊髓损伤：⑴前脊髓综合征：表现为受伤平面以下痛温觉运动功能消失，轻触觉、位置觉、运动觉和震动觉良好⑵后脊髓综合征：损伤平面以下运动、痛温觉、触觉存在，深感觉消失⑶中央脊髓综合征：上肢功能症状较重，远端运动功能较重⑷Brown-sequardsyndrome综合征：又称脊髓半切综合征，伤侧感觉运动丧失，而对侧痛温觉丧失。4、完全性脊髓损伤：损伤平面以下感觉、运动、反射均消失5、脊髓圆锥综合征：仅圆锥损伤时，下肢感觉运动功能正常，马鞍区感觉障碍，及各种括约肌功能障碍，跟腱反射消失6、马尾损伤：表现为周围神经损伤临床表现和诊断病史神经系统检查：感觉、运动、反射、病理征和括约肌功能检查，有定位意义。反复检查、记录、标记迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪转换（3-6周）辅助检查：感觉：痛、触、温、感觉平面运动：肌肉反射：四肢反射、腹壁反射、病理反射电生理检查：肌电图、神经传导速度、诱发电位X线片及椎管内造影MRI检查可发现脊髓损伤部位及程度治疗原则1、合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法治疗原则2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法：（1）地塞米松：10~20mgivdrip5~7d后改0.75mg，T.i.d维持2w左右（2）甘露醇：250mlivdripB.i.d连续5~7次（3）甲泼尼龙冲击疗法：30mg/kg，iv（15分钟），休息45分钟，后23小时以5.4mg/(kg·h)ivdrip，适用于受伤8小时以内者。（4）高压氧治疗：4~6h内应用效果好。治疗原则3、手术治疗解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性并发症：1、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症。气管切开，辅助呼吸翻身、拍背、吸痰雾化吸入、化痰药防止肺不张、感染、抗生素护理：口腔卫生、消毒、气温并发症：2、泌尿生殖道的感染和结石保持局部清洁导尿管管理：无菌、防返流、定期开放更换膀胱冲洗膀胱训练：尿管夹闭、压迫排尿防结石：冲洗、饮水、食物并发症：3、褥疮4、体温失调体温失调（颈髓损伤）高热（40℃）处理：物理降温为主体温过低（35℃）和心衰处理：物理复温为主骨盆骨折FractureofthePelvis骶股弓：站立时承重骶坐弓：坐位时承重骨盆骨折的分类（一）按骨盆环稳定型分类最常用的分型A型：稳定型，A1：后环完整，髋骨撕脱骨折A2：后环完整，髋骨直接骨折A3：后环完整，骶骨在S2以下的横断骨折B型：垂直稳定，旋转不稳定。C型：垂直、旋转均不稳定。A型：稳定性骨折A型：稳定性骨折B型：垂直稳定、旋转不稳定骨折A型：稳定性骨折B型：垂直稳定、旋转不稳定骨折C型：旋转与垂直均不稳定骨折（二）按暴力的方向分类1.暴力来自侧方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型2.暴力来自前方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型3.暴力来自垂直方向的剪力4.暴力来自混合方向骨盆骨折的临床表现1、有外伤史，可有并发症2、体检：（1）骨盆分离与挤压试验（+）（2）肢体长度不对称（3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征3、X线（正位、入口位、出口位），CT骨盆骨折的并发症1、盆腔出血2、腹腔内脏损伤3、不愈合或畸形愈合4、静脉栓塞5、皮肤潜行分离6、神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤骨盆骨折诊断步骤1、监测血压2、建立输血补液途径3、X线、CT检查，并检查有无其他合并损伤4、尿道损伤的检查5、诊断性腹腔穿刺特别注意盆腔内出血，尽快在1小时内明确骨盆骨折的治疗原则优先处理直接危及生命的外伤或并发症全身稳定后根据骨盆骨折的具体情况及时处理合并伤与并发症的治疗1、大出血与休克—治疗方法（1）按失血性休克治疗（2）有效控制出血：a.外固定架或充气式抗休克裤严重粉碎性骨折忌用外固定架抗休克裤放气之前，须充分恢复血容量b.超声波及腹穿阳性者，应进行剖腹探查合并伤与并发症的治疗c.血管造影及选择性血管栓塞—小血管d.合并大血管损伤，一经诊断明确，应紧急处理，边输血边探查。髂外动脉损伤应予以修复髂内动脉及主要分支损伤，必要时可予以结扎e.腹膜后血肿切勿轻易切开止血，否则可造成难以控制的出血，导致死亡。合并伤与并发症的治疗2、尿道损伤试行导尿，成功可保留尿管2周，否则需手术探查、尿道会师。3、膀胱破裂应尽早探查，行膀胱修补