脊柱大手术的麻醉处理

神经功能监护脊柱手术麻醉策略中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科吴强脊柱外科的风险◆创伤大◆出血多◆手术时间长◆神经或脊髓损伤-----永久性截瘫◆满足脊柱大手术基本的临床麻醉需要◆配合术中脊髓神经功能的保护麻醉需要解决两方面的问题◆机械性损伤◆缺血性损伤神经功能损伤发生的原因◆手术操作者◆麻醉医生◆术中神经功能的监测如何预防?◆目前主要有四种术中脊髓功能监测技术◇踝阵挛试验、◇唤醒试验◇躯体感觉诱发电位（SSEP）、◇运动诱发电位（MEP）脊柱手术术中的神经功能监测7◆优点：非常客观，曾一度是金标准,目前仍应用广泛◆缺点◇需要病人合作◇躁动、坠床、脱管、术中知晓◇不能连续监测唤醒试验8◆基本原理◆优点◆缺点躯体感觉诱发电位（SSEP）9◆基本原理◆优点◆缺点运动诱发电位(MEP)诱发电位基本图形解读N20N37P45P25潜伏期波幅◆目前公认的最有效方法（神经损伤发生率3.7~6.9%降为0.5%）◆术毕或必要时结合唤醒试验SSEP和MEP联合应用麻醉对神经诱发电位影响14吸入麻醉药物均呈剂量依赖性的影响性MEP的振幅，增加术中MEP监测的失败率。吸入麻醉药对MEP的影响15麻醉药物/浓度潜伏期振幅异氟烷0.5MAC15%↑30%↓1.0MAC15%↑≈50%↓1.6MAC15–20%↑60–70%↓地氟烷0.5MAC5%↑20%↓1.0MAC3–8%↑30–40%↓1.5MAC10%↑50%↓七氟烷0.5MAC5%↑38%↓1.0MAC10%↑≈45%↓1.5MAC10%↑≈50%↓——摘自Anesthesiology,2003吸入麻醉药对SSEP的影响◆异丙酚：对SSEP影响较小◆右美托咪啶：对于SSEP和MEP影响小目前以异丙酚为基础的麻醉已有成为术中MEP监测的标准麻醉方法的趋势。静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响◆咪唑安定：麻醉剂量对SSEP和MEP均影响轻微。◆依托米脂：可增强皮层SSEP的波幅，对MEP影响较小。顾虑：抑制肾上腺皮质的功能。◆氯胺酮：可以增加皮层SSEP的振幅，其对皮层SSEP的潜伏期无影响。单次给药或术中持续输注时（1~4mg/kg/h）对MEP几乎没有影响。静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响18◆阿片类药物◇芬太尼◇阿芬太尼◇舒芬太尼◇瑞芬太尼静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响19◆肌松剂:——对SSEP没有直接的影响，使用肌松剂其可通过消除肌电图的伪差增加信噪比，从而提高SSEP波形的质量;——MEP会受到神经肌肉水平阻断的影响，行MEP监测时要求少用最好不要使用肌松剂。静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响麻醉越深对SSEP和MEP抑制越大,出现假阳性麻醉深度对SSEP和MEP的影响◆体温◆血压◆二氧化碳◆低氧血症其他生理因素对SSEP和MEP的影响1、麻醉诱导（药物用量安照病人为50-60kg折算）：力月西2-3mg减少异丙酚用量，预防术中知晓芬太尼0.2-0.3mg减少应激反应顺式阿曲库铵6-10mg避免司可林肌肉颤动异丙酚50-80mg以达到病人入睡为准司可林100mg良好肌肉松弛，减少阿库用量插管后至手术开始前可给与1%以下的七氟醚维持麻醉，避免高浓度吸入。推荐基本麻醉方案2、麻醉维持：异丙酚TCI输注2.5-4ug，随着时间的流逝减量。瑞芬太尼输注0.05-4ug/kg/min，随着时间的流逝减量。顺式阿曲库铵0.4mg/kg/h，永不改变，必要时单次推注1-2mg.3、麻醉苏醒：缝皮时停止异丙酚和肌松。瑞芬太尼再翻身前停止。苏醒时间大约20Min。4、术中监测ABPECGHRSpO2PetCO2CVP/Narcotrend/T/TOF……1、术中尽量维持平稳的麻醉深度。TCI/Narcotrend.2、控制性降压。首选镇痛药+艾司洛尔，其他药物的选择：亚宁定、佩尔等。3、术中容量管理/血液回收。4、艾贝宁的使用。5、注意保温。其他注意事项我科总体完成情况050100150200SSEPMEPSSEP联合MEP文献报道监测成功人数监测成功率（%）假阳性（%）◆SSEP、MEP联合监测脊柱手术约200例（2012年4月至2013年底）◆SEP监测成功率98%◆MEP监测成功率94%◆联合监测成功率92%◆文献约80%◆SEP假阳性4%◆MEP假阳性7%◆SEP/MEP假阳性0◆无假阴性◆仅1例患者术后出现下肢肌力减退，一周后恢复，无其他严重神经功能并发症