脊柱小关节紊乱

第六节脊柱小关节紊乱【定义】脊柱小关节紊乱：是指因脊椎小关节的解剖位置改变，而导致脊柱机能失常所引起的一系列临床症候群。本病多由脊柱小关节滑膜嵌顿和因部分韧带、关节囊紧张引起反射性肌肉痉挛，致关节面交锁在不正常或扭转的位置上而致。本病属中医学“错缝”范畴。多见于青壮年，男性多于女性。本病的学习从生物力学的角度出发。（力的大小、方向、作用点）坐标系统：建立坐标系统有利于精确地描述脊柱的运动，采用直角坐标系描述人体在空间的方向和位置。轴向面Z：将躯体分成上、下两部分冠状面X：将躯体分成前、后两部分矢状面Y：将躯体分成左、右两部分【脊柱生理解剖】运动节段：脊柱的运动节段系指上下椎体及其相连的软组织，运动一般是相对于下位椎体而言。运动节段脊柱的最小单元相邻两个椎体椎间盘关节囊包裹的小关节韧带【脊柱生理解剖名词】【自由度】：决定一物体在空间中的位置所需要的独立坐标数，称为该自由度数。椎体在三维直角坐标系中，沿三个坐标轴的平动和绕三个坐标轴的转动有6个自由度（屈伸、侧屈、轴向旋转）。旋转：某一物体所有的质点都围绕一个轴线运动，或是某些物体绕一固定轴运动并发生角位移。转轴可以位于物体的外部或内部。轴向旋转后屈前伸侧屈绕Z轴的旋转绕Y轴的旋转绕X轴的旋转平动：某物体在运动时，所有质点相对一固定点在同一时间内其运动方向不变。一例外伤性齿状突骨折伴环枢椎半脱位手术前后的照片脊椎发生平动在临床上就称为半脱位。运动范围ROM：指平动和转动的生理极限。平动用米表示，转动用角度表示。耦合运动：指一个物体围绕或沿着一个轴平移或转动的同时，也围绕另一个轴平移或转动。环椎的轴向旋转运动伴有明显的沿Y轴的耦合平移运动。而颈椎的轴向旋转运动伴有侧屈耦合运动。耦合运动的方向通常与主运动的方向相反，例如：环椎向左侧的轴向旋转伴随向右的耦合侧屈运动。【耦合运动】【脊柱耦合特征】1.枕-环-枢复合体2.下位颈椎4.腰椎环椎旋转时，伴随着椎骨的位移。侧弯时，棘突向侧弯的相反方向移位。Y轴（轴向）的旋转和平移3.胸椎侧方弯曲和轴向旋转的耦合1.枕-环-枢复合体craniovertebraljunction，CV头的三维空间运动屈伸活动（Qx）：枕环关节、环枢关节侧屈运动（Qz）：枕环轴向旋转（Qy）：环枢关节*最大运动范围发生在Ｃ5、Ｃ6之间侧屈和轴向旋转范围越向下部活动范围越小2.下位颈椎3.胸椎矢状面屈伸：T1-T12，4-12°冠状面侧屈：T1-T10，6°；T11，8°；T12，9°轴向面旋转：T1-T9,8-9°；T10-T12，2°4.腰椎矢状面屈伸：自上而下逐渐增加，比其它节段活动度大冠状面侧屈：大致相同，腰骶关节稍小轴向面旋转：大致相同，腰骶关节z则大许多易患疾病椎骨的活动范围脊柱肌肉的运动前群肌肉：腹肌、髂肌，使脊柱屈曲肌肉是椎骨运动的原始动力。后群肌肉：腰方肌和腰大肌，使脊柱屈曲侧方肌群：腹肌、髂肌，使脊柱屈曲过度前屈受后纵韧带、黄韧带、项韧带和颈后肌群限制；过度后伸则受前纵韧带和颈前肌群的约束。【解剖单位功能】1.下位颈椎在前屈活动时，椎间盘越高、前后径越小，其活动范围越大侧弯时，若椎间盘左右径小，则侧方活动范围大椎间盘越硬、活动范围越小。屈伸运动范围主要受椎间盘的刚度和几何形状影响2.胸椎棘突和椎间关节限制后伸的范围。附件对胸椎矢状面屈伸的影响腰椎的椎间关节限制了向前方的平移，允许矢状面和冠状面旋转，对轴向旋转活动有限制作用。一般腰椎运动节段的脱位是沿着椎间关节的方向的。3.腰椎【脊柱小关节生理解剖】1、即关节突关节构成：上椎骨的下关节突与下椎骨的上关节突和关节囊2、功能：稳定脊柱，对脊柱的运动方向具有引导和控制的作用。3、特点属平面关节，关节面排列：颈椎--------水平位，胸椎--------冠状位，腰椎--------矢状位，腰骶--------斜位。以上的解剖生理特点决定了本病的好发部位以腰椎关节和腰骶关节最多，颈椎次之，胸椎最少。【颈椎小关节】呈水平位排列；因此容易发生半脱位。【胸椎小关节】呈额状位，故胸部脊柱只能做侧屈运动而不能伸屈。【胸椎小关节】肋椎关节:每个肋椎关节包括肋骨小头关节和肋横突关节。【腰椎小关节】呈矢状位，因此其活动范围较大，可侧屈和前后屈伸。【腰骶小关节】呈斜位，即介于冠状和矢状为之间，关节囊较为松弛，可做屈伸和旋转各种运动。腰骶关节是先天性生理变异的好发部位。【病因病理】肥胖姿势不良长期打电脑【病因病理】1、病因主要是外力的作用。这种外力主要有以下几种：拉应力压应力屈伸应力旋转应力复合应力【病理】关节错位（位移）滑膜嵌顿肌肉痉挛肌肉撕裂炎症渗出【临床表现】一、颈椎小关节紊乱：1、外伤史：起病较急；2、疼痛：伤后颈部疼痛，转动不便，活动时疼痛加剧，3、肌力减退，持物落地。【临床表现】二、胸椎小关节紊乱：1、外伤史：过度前屈或后伸肩背运动。2、疼痛：伤后胸背即痛，痛连胸前，背有负重感，坐卧不宁，走路震动、咳嗽、喷嚏、深呼吸等均可引起疼痛加重。3、常可出现胆囊、阑尾、胃区的疼痛。【临床表现】三、腰椎小关节紊乱：1、外伤史：2、疼痛：伤后即痛。腰痛难忍，表情痛苦，不敢活动，惧怕别人搬动，轻轻移动下肢则疼痛无法忍受3、功能丧失：全部腰肌处于紧张僵硬状态，腰部活动功能几乎完全丧失。4、待嵌顿解除后，剧痛可自行缓解或转为一般扭伤性腰痛。【检查】一、颈椎小关节紊乱1、颈部肌肉稍有痉挛、强硬、头歪向健侧或略有前倾。2、X线检查：正位片可见颈椎向患侧凸，棘突偏离中线。【检查】二、胸椎小关节紊乱1、患椎及其相邻数个胸椎有深压痛，压痛在棘突上或棘间韧带处，并可摸到患椎处有筋结或条索状物等软组织异常改变。2、X线检查：部分患者有患椎棘突偏歪改变。返回第三胸椎棘突偏歪第五胸椎棘突偏歪【检查】三、腰椎小关节紊乱1、患者腰部呈僵硬屈曲位，后伸活动明显受限，损伤的关节突关节及其同节段上的棘突偏左或偏右，并伴有压痛。2、X线检查：可见腰椎后关节排列方向不对称，腰椎侧弯和后突，椎间隙左右宽窄不等。【鉴别诊断】一、颈椎病：有慢性劳损或外伤史，颈、肩背疼痛，头痛，头晕，颈部板硬，上肢麻木。颈部活动功能受限，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛神经牵拉试验阳性，X线检查示颈椎退行性病变。二、落枕：一般无外伤史，多因睡眠姿势不良或感受风寒而致。颈部疼痛、酸胀，活动不利，在肌肉紧张处可触及肿块和条索状物。【鉴别诊断】三、肋间神经痛：疼痛沿肋问神经分布区出现，疼痛性质为针刺样、刀割样，疼痛表现为走窜，时发时止，伴有胸部挫伤者多见。四、肋间关节与胸肋关节半脱位：主要表现是局部明显肿胀，呼吸受限，痛连胸肋，呈放射性。五、急性腰肌筋膜扭伤：腰部各方向的活动均受限，并引起疼痛加剧，在棘突旁骶棘肌处，腰椎横突或髂嵴后部有压痛，压痛点较表浅。【治疗】正人先正脊1、治疗原则：舒筋活络，行气止痛，整复错位。目的：纠正小关节错位，治疗软组织损伤。2、取穴与部位：颈椎：风池、风府、肩井、肩贞、天宗等。胸椎：华佗夹脊穴及背部膀胱第1、2条线。腰椎：肾俞、命门、环跳、居髎、八髎、委中、秩边等。3、主要手法：推法、按法、拿法、滚法、揉法、斜扳法等。脊柱触诊检查1.棘突偏歪、棘突间隙变化2.两侧不对称（椎板向后或前）3.椎间关节压痛4.横突不对称5.肌肉痉挛6.活动受限，有别筋感7.肌源性头痛（枕大神经痛）-C2、3各种治疗手法【手法辨证】1、小关节紊乱棘突偏歪型：脊柱旋转复位法2、环枢椎错位复位手法3、胸椎错位屈曲型：叠掌按压法4、胸错位椎伸直型：双掌交叉按压法5、腰椎滑膜嵌顿：牵抖法6、腰骶椎小关节紊乱：斜扳法颈部整脊法双人旋颈法卡颈侧扳法扳臂拔伸颈法压肩旋颈法牵臂旋颈法卧位旋颈法胸部整脊法腰部整脊法注意事项1、卧硬板床休息1-3天。2、注意保暖。3、严禁负重。4、功能锻炼伸展运动；扩胸运动；转体运动。整脊相关理论一、棘突四条线触诊法二、三步定位诊断三、美式整脊兄弟椎四、长杠杆和短杠杆五、腰—盆—髋整体学说六、骶—蝶—枕共扼系统学说七、脊柱交叉理论八、脊柱的“扭毛巾效应”九、脊柱的拧螺丝效应十、圆筒枢纽学说十一、整脊四柱理论十二、脊柱的能屈能伸原则一、棘突四条线触诊法1、棘突尖线：上一棘突下角与下一棘突上角的连线；2、中心轴线:通过脊柱中心的想像的一条直线；3、棘突顶线：每个棘突上下角的连线；4、棘突侧线：通过各棘突侧缘的连线。正常人两棘突侧线均应与中心轴线平行，棘突顶线和尖线应与中心轴线重合（或平行）。一般情况下，当棘突偏歪时，其顶线偏离中心轴线，侧线在此处成角而成一曲线，尖线则呈斜形方向与中心轴线相交。椎体发生不同的移位时，棘突则会出现相应的变化。这些变化可用拇指触诊检查，并与相邻上下棘突相比较。必要时使脊柱前屈、后伸及左右旋转，反复对比就能作出正确判断。个别时候能遇到棘突有先天变异者，可酌以顶线为主，与中心轴线相比较。（一）神经定位诊断：（三）影像学定位诊断第一步作出初判；第二步相符，判断准确；第三步均符，作出最后定位诊断。第一步作出初判；第二步相符，判断准确；第三步均符，作出最后定位诊断。（二）触诊定位诊断有麻痛按N分布判断内脏病症按交感N支配判断局部症状按软组织关系判断无以上按A供血脊髓判断有麻痛按N分布判断内脏病症按交感N支配判断局部症状按软组织关系判断无以上按A供血脊髓判断横突关节突触诊椎旁压痛点触诊软组织劳损点触诊骨科临床检查横突关节突触诊椎旁压痛点触诊软组织劳损点触诊骨科临床检查排除其它疾病分析：部位、形式、突出点等变性、增生与发病关系观察炎症、钙化、疏松部位排除其它疾病分析：部位、形式、突出点等变性、增生与发病关系观察炎症、钙化、疏松部位二、三步定位诊断三、美式整脊兄弟椎兄弟椎：是彼得·里顿（PeterTeightonD.C.)所提倡的，它告诉我们脊椎两端存在互动的关系。譬如治疗颈椎第一椎时（C1）时，如能在腰椎第五椎（L5）同时矫正，其效果更好。矫正时同侧兄弟椎同方向矫正，而对侧兄弟椎反方向矫正。兄弟椎互动关系蝶形骨------尾椎后头骨------骶椎C1-------L5C2-------L4C3--------L3以上是同方向矫正C4--------L2C5--------L1C6-------T12C7-------T11T1-------T10T2-------T9T3-------T8T4-------T7T5-------T6T6--------T5T7-------T4T8-------T3T9-------T2T10-------T1T11-------C7T12-------C6L1-------C5L2-------C4L3-------C3L4-------C2L5-------C1以上为反方向矫正四、长杠杆和短杠杆长杠杆和短杠杆：是指引起脊柱病变节段产生整复运动所施加的手法力距的长短。长杠杆手法：脊柱手法通过一个较长的力距来产生整复动力，如整复颈椎时在头颅发力，在整复胸腰椎时在肩部和骨盆处发力。短杠杆手法：手法直接在病变节段的棘突、横突上发力，则力矩相对较短。五、腰—盆—髋整体学说骨盆由骶骨和双侧髂、坐、耻骨连结而成是一个坚固的整体，为躯干的座基，躯干的重量由第五腰椎经骶髂关节面、髋关节传至下肢。骶髂关节面一般在垂直面上十分贴合，周围有足够的韧带来维系，构成了一个“自锁系统”。急、慢性损伤可通过各种轴向冲击破坏这个“自锁系统”而使之发生各种移位，出现相应力学变化，称为“骨盆紊乱”。主要表现是身体重力线移位，骨盆侧倾，脊柱腰段弧度改变和侧弯，胸段后突增加，颈胸交界出现水平倾斜并与骨盆水平相反，以求达到躯干稳定，此种颈胸段的代偿，由于肌力较弱，容易使颈、胸椎体发生错动，从而产生一系列相对应复杂的临床病症。所以，此学说被称作是整脊学说的理论核心之一。六、骶—蝶—枕共扼系统学说1、骶骨在呼吸运动时协调摆动，即骶骨在呼气与吸气时有节律的“点头，仰头”摆动，可使呼吸的生理节奏恒