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第七章病位辨证目的要求1、掌握各脏腑的病变范围和病机特点。2、掌握各常见证的临床表现、辨证要点。3、熟悉各常见证的含义、证候分析及鉴别诊断。4、初步学会运用脏腑辨证分析典型病例的方法。脏腑辨证概念运用脏腑学说理论，确定疾病所在脏腑及病性适用范围内伤杂病分类①脏病辨证②腑病辨证③脏腑兼病辨证心与小肠病辨证心悸、急躁易怒、怔忡、发脱齿松、心烦、失眠、视物模糊、多梦、胸痛、咳嗽、气喘、咯痰、咯血、神昏、声音嘶哑、腹胀、鼻塞流涕、神志错乱、纳少、肢体震颤、便溏、口舌生疮、腹痛、头晕耳鸣、肢体倦怠、心痛、胸胁、少腹、乳房胀痛、遗精早泄、巅顶痛、阳痿不育、头晕胀痛、情志抑郁、手足抽搐、腰膝酸软、浮肿、二便异常。下列症状中哪些是心病的常见症状生理功能病理变化常见症状主血脉气血运行障碍主神志开窍于舌其华在面心合小肠血液妄行血不养神热扰心神心火上炎心血瘀滞邪阻舌肌气血阳虚瘀血阻滞心移热于小肠心悸怔忡、胸闷胸痛、脉结代出血失眠、多梦、健忘心烦、重则狂躁、谵语、昏迷舌红芒刺，口舌生疮舌紫暗或有瘀斑舌卷、舌强、语謇、失语淡白或晄白面色紫暗小便短赤、尿急、尿痛心的主要病机特点：1、血液运行失常2、神志意识改变小肠的主要病机特点：1、消化吸收功能失调（多归属脾胃）2、二便失常※一、心血虚证、心阴虚证心之阴血亏虚，心失所养机制概念心血脾胃、肾忧思、久病、失血化源耗血忧思劳神温热火邪肝肾阴亏心阴共见症：心悸、失眠、多梦心血虚：健忘+血虚心阴虚：心烦+阴虚表现·分析心血虚：养血安神——四物汤+安神药心阴虚：滋阴安神——天王补心丹※二、心气虚证、心阳虚证、心阳虚脱证心之阳气虚衰，气虚鼓动无力；阳虚温运失司；心阳衰极欲脱所表现的证候。机制概念先天禀赋年高体弱久病或暴病共见症：心悸怔忡、胸闷气短表现·分析心气虚：心阳虚：心痛+阳虚（脉弱或结、代）心阳虚脱：心胸剧痛，唇舌青紫+亡阳+气虚心气虚：补益心气——养心汤心阳虚：温补心阳——桂附保元汤心阳虚脱：回阳固脱——人参四逆汤医案赏析吴某，女，65岁。2006年4月24日初诊。患者3年前无明显诱因出现胸闷、气短，至兰州某医院检查，诊为“心脏病、心肌缺血，心衰”经治症状缓解，后因劳累、饮食不当、心情不好时反复发作，慕名来诊。现症：胸闷、胸痛，气短，疲乏，易汗出，肢冷畏寒，饮食、二便尚可。查体：舌体淡胖，舌质暗淡，舌苔白腻，脉结代。患者3年前后在病性上有哪些变化？※三、心脉痹阻证心脏脉络阻痹不通之证机制概念情志不遂感受外邪饮食不节久病体弱其本在于正气先虚；其标在于气滞、寒凝、痰阻、血瘀有形之邪阻滞心脉。心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，下颌表现·分析心脉痹阻的疼痛部位为何可见肩背内臂、下颌？瘀阻心脉—痰阻心脉—寒凝心脉—气滞心脉—刺痛+血瘀征象（面色、舌象、脉象）闷痛+痰湿征象（表现、舌象、脉象）+实寒征象（表现、舌象、脉象）冷痛胀痛+气滞征象（表现、舌象、脉象）表现·分析瘀阻心脉：活血化瘀——血府逐瘀汤痰阻心脉：宽胸化痰——栝楼薤白半夏汤寒凝心脉：通阳散寒——枳实薤白桂枝汤气滞心脉：理气开郁——柴胡疏肝散医案赏析吴某，女，65岁。2006年4月24日初诊。患者3年前无明显诱因出现胸闷、气短，至兰州某医院检查，诊为“心脏病、心肌缺血，心衰”经治症状缓解，后因劳累、饮食不当、心情不好时反复发作，慕名来诊。现症：胸闷、胸痛，气短，疲乏，易汗出，肢冷畏寒，饮食、二便尚可。查体：舌体淡胖，舌质暗淡，舌苔白腻，脉结代。辨病：胸痹辨证：心阳虚寒凝，气血瘀滞按：本案主要是脾肾阳虚，心阳不振，失去温煦肢体脏腑，统运血脉的作用，故出现寒凝血瘀，心脉痹阻，脉结代失常的病证。其基本病机多为本虚标实。气虚不运则血脉瘀滞，心脉痹阻；心阳不振，脾阳不运则寒凝血瘀，痰浊内生。可见痰浊与瘀血皆为在本虚基础上产生的标实。痰浊和瘀血闭塞心脉，不通则痛，从而产生心前区闷痛不适。四、心火亢盛证心火内炽，上炎、下移之实热证。概念机制情志抑郁化火过食辛辣温补火热之邪内侵心火表现·分析上炎：心烦失眠，甚者狂躁谵语、神志不清舌赤生疮，甚者溃烂疼痛或吐血、衄血下移：小便短赤，灼热涩痛+实热证发热口渴，便秘尿黄，苔黄脉数清心泻火——上炎：黄连上清丸下移：导赤散小肠实热证（尿血、脐腹胀痛）2、试述痰蒙心神证、痰火扰神证的异同？1、试述心火亢盛证、小肠实热证的区别与联系？肺与大肠病辨证心悸、急躁易怒、咽喉疼痛、怔忡、发脱齿松、心烦、失眠、视物模糊、多梦、神昏、咯血、乳房胀痛、胸痛、头晕耳鸣、咳嗽、腹胀、神志错乱、纳少、鼻塞流涕、气喘、肢体震颤、便溏、腹痛、口舌生疮、出血、肢体倦怠、心痛、咯痰、胸胁、少腹、遗精早泄、声音嘶哑、情志抑郁、手足抽搐、腰膝酸软、浮肿、二便异常。下列症状中哪些是肺病的常见症状生理功能病理变化常见症状主气司呼吸主宣发肃降通调水道主皮毛开窍于鼻喉为肺户大肠主传导排泄糟粕功能活动减退肺失宣降水液失布卫表失固皮毛失养鼻窍失聪咽喉不利传导失职少气短息，语声低微咳、哮、喘、胸闷或痛痰、饮、水肿自汗畏风、易感冒皮毛憔悴、干燥不润鼻塞、流涕、喷嚏喉痒喉痛、音哑、失音便秘、泄泻1、防御能力失常2、呼吸功能异常3、水液代谢失调4、气的生成不足5、血液循行病变肺的主要病机特点：大肠的主要病机特点：传导功能失调※一、肺气虚证概念肺气不足，功能减退之证久咳伤肺脾胃虚弱机制表现·分析咳喘无力，咯痰清稀或自汗，恶风，易感冒+气虚补益肺气——补肺汤※二、肺阴虚证概念肺阴不足，虚热内扰之证机理伤肺（肺阴不足）久咳温病后期情志化火痨虫蚀肺表现·分析干咳无痰，或痰少而粘，难咯出，甚则痰中带血声音嘶哑+阴虚滋阴润肺——百合固金汤（沙参麦冬汤）三、风寒犯肺证概念风寒犯肺，宣降不利之证机制外感风寒肺肺失宣降疏风散寒，宣肺止咳——三拗汤合止嗽散表现·分析咳嗽，痰稀色白+表寒证风寒犯肺证与风寒表证的鉴别？四、风热犯肺证概念风热袭肺，清肃不利之证机制肺肺失清肃风热辛凉宣肺，化痰止咳——桑菊饮表现·分析咳嗽，痰稠色黄+表热证风热犯肺证与风热表证的鉴别？五、燥邪犯肺证概念燥邪犯肺，失于清润之证机制肺津伤失润外感燥邪表现·分析干咳无痰，或痰少而粘，难咯出甚则胸痛，痰中带血，或咯血+燥淫证：燥胜则干清燥润肺——清燥救肺汤※六、肺热炽盛证概念邪热内盛于肺，肺失清肃之肺经实热证外感热邪风寒入里化热机制表现·分析咳嗽气喘，甚则鼻煽气灼咽喉肿痛、或胸痛+实热证清肺泻热，止咳平喘——麻杏石甘汤（泻白散）※七、痰热壅肺证概念痰热互结，壅阻于肺，肺失宣降之证热邪犯肺，灼伤肺津，炼液成痰内有素痰，蕴久化热，痰与热结机制表现·分析咳喘息粗，咯痰黄稠量多胸闷，或喉中痰鸣或胸痛，咳吐脓血腥臭痰——+实热证：舌红苔黄腻，脉滑数清肺化痰，止咳平喘——清金化痰汤肺痈八、寒痰阻肺证概念寒邪与痰浊互结，壅阻于肺，肺失宣降之证寒湿犯肺，聚而为痰素痰内停，复感寒邪机制脾阳不足，寒生痰聚，上犯于肺表现·分析咳喘，痰多色白胸闷，或喉间有哮鸣音+实寒证：舌淡苔白腻，脉濡缓或滑温肺化痰，止咳平喘——二陈汤合三子养亲汤（射干麻黄汤）九、大肠湿热证（肠道湿热证）概念湿热蕴结大肠，传导不利之证机制外感暑湿饮食不洁湿热大肠传导失常表现·分析腹痛，腹泻，肛门灼热下痢赤白脓血，里急后重——或暴注下泻，色黄臭秽——+湿热表现清热利湿解毒——白头翁汤葛根芩连汤痢疾暑泻脾与胃病辨证心悸、急躁易怒、咽喉疼痛、怔忡、发脱齿松、心烦、失眠、视物模糊、多梦、纳少、神昏、咯血、乳房胀痛、胸痛、腹胀、肢体震颤、咳嗽、头晕耳鸣、神志错乱、鼻塞流涕、腹痛、气喘、便溏、口舌生疮、出血、心痛、咯痰、胸胁、少腹、遗精早泄、声音嘶哑、肢体倦怠、情志抑郁、手足抽搐、腰膝酸软、浮肿、二便异常。下列症状中哪些是脾病的常见症状生理功能病理变化常见症状主运化主升清主统血肌肉四肢开窍于口胃主受纳腐熟水谷脾失健运，消化转输减退脾失健运，水液内停精微不能化生气血气虚内脏失于固托脾失统血脾失健运，气血化生不足脾失和健胃失和降胃气上逆食滞胃脘胃热纳少、腹胀痛、便溏痰饮、水肿、泄泻神疲乏力、眩晕、少气懒言内脏下垂、子宫脱垂、脱肛便血、尿血、月经过多、崩漏肌肉消瘦、浮肿、四肢痿废口淡无味、口甜、口腻食少、胃部胀满呕吐、呃逆、嗳气厌食、嗳腐吞酸消谷善饥脾的主要病机特点：1、消化吸收功能减退2、气血生成不足3、血液运行失常4、水液代谢失调内伤脾胃，百病由生胃的主要病机特点：1、受纳腐熟功能异常2、胃失和降、胃气上逆※一、脾气虚证（脾失健运证）概念脾气不足，运化失职之证机制禀赋不足饮食不节忧思劳倦年老体弱表现·分析纳少腹胀（食后胀甚），便溏面色萎黄，消瘦或肥胖或浮肿+气虚舌淡苔白，脉缓弱健脾益气——参苓白术散二、脾虚气陷证（中气下陷证）概念脾气亏虚，升举无力机制脾气虚进一步发展久泄久痢，劳累太过孕产过多、产后失调表现·分析眩晕，久泄，脘腹坠胀（食后益甚）或小便浑浊如米泔或便意频数，肛门重坠甚或内脏下垂，子宫脱垂，脱肛等+脾气虚健脾益气升提——补中益气汤+枳实（枳壳）※三、脾阳虚证概念脾阳不足，温运无力之证机制脾胃气虚饮食生冷攻下太过肾阳不足表现·分析纳少腹胀，便溏，甚则完谷不化腹痛绵绵，喜温喜按或浮肿，小便短少或女子白带清稀量多+阳虚舌淡胖或有齿痕，脉沉迟无力温阳健脾——理中丸；实脾饮；完带汤四、脾不统血证（气不摄血证）概念脾气不足，血失统摄，致各种慢性出血之证机制脾气虚证的进一步发展详见“脾气虚证”表现·分析各种出血：呕血、便血、尿血、衄血，妇女月经量多或崩漏+脾气虚脉细弱健脾益气摄血——归脾汤；黄土汤五、胃阴虚证概念胃阴不足，虚热内扰之证机制温病后期情志化火剧烈吐泻嗜食辛辣表现·分析胃脘隐隐灼痛饥不欲食，嘈杂不舒干呕，呃逆+阴虚滋阴养胃——益胃饮（麦门冬汤）※六、胃热炽盛证概念胃火亢盛，胃失和降之证机制嗜食辛辣（火）热和降失职外感热邪情志不遂胃表现·分析胃脘灼痛，拒按消谷善饥、口气臭秽或牙龈肿痛，齿衄+实热证：舌红苔黄，脉滑数清胃泻火——清胃散七、寒滞胃脘证概念寒邪犯胃，胃府失和之证饮食生冷脘腹受凉机制表现·分析胃脘冷痛剧烈，得温痛减恶心呕吐，吐后痛减或泛吐清水+实寒证温胃散寒——良附丸合正气天香散※八、食滞胃脘证概念饮食停滞胃脘，不能腐熟之证机制饮食不节食积胃脘胃腑失和脾胃虚弱表现·分析胃脘胀痛，拒按，吐后胀痛得减厌食，嗳腐吞酸或呕吐酸馊食物或腹胀痛，泻下不爽，肠鸣，矢气臭如败卵，大便酸馊臭秽舌苔厚腻，脉滑此外，注意询问有无伤食病史消食导滞——保和丸肝与胆病辨证心悸、急躁易怒、咽喉疼痛、怔忡、发脱齿松、心烦、失眠、视物模糊、多梦、纳少、巅顶痛、咯血、乳房胀痛、胸痛、腹胀、肢体震颤、咳嗽、神志错乱、头晕耳鸣、鼻塞流涕、腹痛、气喘、便溏、口舌生疮、出血、心痛、咯痰、胁胀、遗精早泄、肢体倦怠、少腹胀痛、声音嘶哑、情志抑郁、腰膝酸软、手足抽搐、浮肿、二便异常。下列症状中哪些是肝病的常见症状生理功能病理变化常见症状主疏泄主藏血肝主筋其华在爪开窍于目胆贮藏、排泄胆汁胆主决断情志抑郁或亢奋风阳内动气滞血瘀血不归藏筋失所养寒凝筋缩目失所养肝火上炎胆汁上溢胆汁外溢胆气虚精神抑郁、善太息、急躁易怒头晕目眩、耳鸣耳聋、中风昏厥胁肋少腹睾丸胀痛、乳癖、症瘕、月经不调吐血、齿衄、月经过多、崩漏震颤、麻木、屈伸不利、抽搐、角弓反张、爪甲脆薄囊缩、疝气、舌卷两目干涩、雀目目赤肿痛口苦黄疸惊恐、胆怯、失眠肝的主要病机特点：1、气机失调2、血液运行异常3、消化吸收功能障碍4、精神情志改变5、水液代谢失常胆的主要病机特点：1、胆汁贮藏、排泄障碍2、胆郁化热、挟痰上扰一、肝血虚证脾胃虚弱失血久病机制概念肝血不足，濡养失职之证表现·分析头晕目眩、失眠多梦视力减退或夜盲、爪甲不荣、肢体麻木或月经量少色淡，甚则闭经+血虚：舌淡，脉细无力滋补肝血——补肝汤二、肝阴虚证情志化火温病后期肾水亏乏机制概念肝之阴液不足，虚热内生之证。表现·分析头晕眼花，两目干涩，视物不清胁肋隐隐灼痛阴虚：舌红少苔，脉弦细数滋阴养肝——一贯煎肝失疏泄，气机郁滞之证。※三、肝气郁结证（肝郁气滞证）机制情志不遂精神刺激病邪侵袭概念表现·分析情志抑郁、善太息胸胁、少腹或乳房胀