病例分享

一例肺癌病例分享病史2010年9月因“胸闷伴消瘦1月”入院查体体型消瘦，锁骨上淋巴结无肿大，肺部无异常呼吸音标记物CYFRA21-1（可溶性细胞角蛋白）：123.1ng/mL患者女性，66岁，既往有胆囊炎史，无吸烟史，无家族遗传病史胸部CT示：两肺多发转移癌，上腹部CT示：肝脏内多发低密度影，转移瘤可能；头颅MR未见异常，ECT及MR：胸腰椎转移经皮肺活检病理：右上肺腺癌（标本量少，未行基因检测）肺腺癌IV期，PS1分TKI培美曲塞＋卡铂（顺铂）紫杉醇＋卡铂（顺铂）吉西他滨＋卡铂（顺铂）JMDB:力比泰/顺铂Vs.吉西他滨/顺铂一线治疗NSCLC腺癌与大细胞癌组中，接受顺铂/培美曲赛治疗的患者生存情况有明显优势（P=0.03）800mgd130mgd1-4培美曲赛顺铂胸腹部CT提示肺内病灶，肝脏病灶明显进展2010-092010-11化疗docetaxelpemetrexedEGFRtyrosine-kinaseinhibitorsTarcevagefitinib*Approvedinmorethan60countriesworldwide,includingtheUSA,CanadaandtheEU†Restrictedavailability;mainlyinAsiancountries吉非替尼250mgqd三周（11-22至12-13）骨转移：椎体转移灶放疗，唑来磷酸抑制骨破坏吉非替尼前（2010-11）吉非替尼后（2010-12）ALT,AST,CYFRA-21明显升高化疗±靶向BSC循证医学生存期(月)OS概率1.00.80.60.40.200612182430364248Avastin+CP(n=300)CP(n=302)10.314.2OS长达14.2个月死亡风险下降达31%Sandler,etal.JTO2008治疗前血VEGF水平与生存期不相关(P=0.15)贝伐珠单抗为基础的治疗在组织学为腺癌的患者中获得了前所未有的生存获益Manegoldetal.ASCO2007.AbstractLBA7514.G/C(n=324)G/C/7.5(n=323)G/C/15(n=332)中位PFS（月）6.16.76.5HR:0.75p=.026HR:0.82p=.030总缓解率%203430p.0001p≤.00173/4/5级毒性反应%(n=347)(n=345)(n=351)粒细胞减少症324036血小板减少症232723出血244高血压269咯血0.61.50.9AVAiL贝伐单抗+吉西他滨/顺铂(AVAIL)一线治疗晚期非鳞型NSCLCCA031:NCCN推荐，FDA批准400mg化疗前200mgd1，100mgd8贝伐单抗白蛋白结合型紫杉醇100mgd1，8奥沙利铂2010-122011-022011-03化疗副反应：IV度骨髓抑制II度胃肠道反应不明原因的右上肢水肿1-4周期贝伐单抗400mg＋白蛋白结合型紫杉醇200mgd1，100mgd8+奥沙利铂100mgd1，8第5周期贝伐单抗400mg＋白蛋白结合型紫杉醇100mgd1，8+奥沙利铂100mgd1，8第6周期贝伐单抗400mg＋白蛋白结合型紫杉醇100mgd1，8转氨酶降至正常Cyfra-21正常由于蓄积毒性，患者只能接受有限的化疗周期ASCO指南推荐，对疗效为SD或者更好的患者进行定期随访直到疾病进展，即采用“观察并等待的策略”确诊CR/PR/SD一线治疗含铂两药化疗4~6周期PD“观察并等待”2~3个月二线及后续治疗PDPlisterDGetal.JClinOncol2004:22:330_53既往NSCLC治疗模式确诊CR/PR/SD一线治疗含铂两药化疗4~6周期PD“观察并等待”二线及后续治疗PD确诊CR/PR/SDPDPD延缓进展时间维持治疗治疗新模式维持治疗－NSCLC治疗新模式能接受更多后续治疗的患者才最有可能从治疗中获得生存的益处何种药物维持靶向药物：化疗药物：贝伐单抗培美曲塞厄洛替尼吉西他滨吉非替尼多西紫杉醇E4599（N=878，非鳞）——贝伐单抗维持治疗直至PD，延长了PFS和OS（主要终点）AVAIL（N=1043，非鳞）——贝伐单抗维持治疗直至PD，延长了PFSShandierA,etalNEnglJMend2006:355:2542-2550ReckM,etalJClinOncol2009；27：1227-1234贝伐单抗的维持治疗贝伐单抗400mg三周一次生命不止，贝伐不止基因检测的重要性贝伐单抗二线联合化疗取得成功贝伐单抗的维持时间及剂量循证医学，转化医学，精准医学