临床试验受试者鉴认代码表

受试者鉴认代码表方案名称:中心名称：申办方：筛选号药物编号受试者姓名姓名缩写性别身份证号码门诊号/住院号家庭住址（正楷填写）联系电话填表说明：1、此表适用于所有筛选的受试者；2、药物编号处根据项目组要求统一填写药物编号或随机号或受试者编号；3、家庭住址填现住址，并尽可能详细。3、电话填写家庭座机或手机。