子宫切除术后并发症的探讨

子宫切除术后并发症的探讨【摘要】目的探讨子宫切除术后并发症及防治方法。方法回顾总结自己十几年工作中遇到的问题，以及国内外前辈、同仁报道的子宫切除术后并发症及防治方法。结果子宫切除术后并发症有近期的、远期的。有的可以预防、有的还不能完全避免。结论子宫切除术后并发症通过广大医务工作者和患者的共同努力，有的是可以预防、可以治疗的；有的还不能完全防治，还需要我们继续努力，寻找解决的最佳方案。【关键词】子宫切除术；术后并发症；防治子宫切除是妇科较常见的手术之一，经腹部或经阴道，对子宫进行切除。手术切除子宫有许多原因：①子宫的良性、恶性肿瘤；②功能失调性子宫出血，年龄接近更年期且经中西医治疗无效者；③子宫破裂，羊水栓塞、宫缩乏力等致无法控制的产后大出血；④严重的子宫脱垂等。子宫切除手术有三类：①子宫全切：子宫与宫颈一并切除；②子宫次全切除：仅切除子宫体，保留宫颈；③子宫扩展切除：卵巢、输卵管、子宫一起切除。子宫切除术后并发症有近期并发症和远期并发症。近期并发症有下肢深静脉血栓，阴道出血，肠粘连等。远期并发症有便秘、尿潴留、尿失禁，性生活不和谐，闭经、不孕，卵巢早衰，盆底功能障碍等。这些并发症严重影响着广大妇女的身心健康，探讨和预防这些并发症的发生是我们医务工作者不可推卸的责任。现将本人在近二十年的妇产科临床工作中遇到的问题和国内外同行报道的子宫切除术后并发症赘述如下，望前辈和同行们批评指正。1下肢深静脉血栓形成(LowErextremityDeepVenousThrombosis,LEDVT)是子宫切除术后最为严重的并发症之一,在急性期可因血栓脱落发生肺栓塞，在慢性期可出现血栓形成后综合征。早期诊断并及早给予适当治疗是决定预后的关键。11病因血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是深静脉血栓形成的三大因素［1］。术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手术期体内脱水,血液浓缩,血黏度增加。手术时和手术后都须卧床，下肢静脉回流缓慢，血液壅滞的静脉内，可有大量白细胞积聚，在移向内皮细胞和基底膜之间的过程中，能造成内膜损害，激活凝血过程。手术创伤应激可以引起血小板反应性改变，酿成高凝状态。肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子,或者刺激血管内皮细胞、单核巨噬细胞系统等释放促凝因子,导致血液高凝状态。妊娠期妇女血液处于高凝状态；妊娠后盆腔血液回流至下腔静脉血量增加；增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，导致妊娠20周始股静脉压无论是仰卧位、座位还是站立时均升高［2］，加之妊娠期静脉壁扩张，使孕妇易发生下肢静脉血栓。12诊断121临床表现轻者Homan征或Neuhof征可呈阳性，前者是足背向背侧屈曲使腓肠肌紧张时，可激发疼痛；后者是扪按腓肠肌时有紧张感觉，在腓肠肌二腹之间有增厚、硬结和压痛。站立行走时加重,抬高下肢可缓解。严重者可出现患肢疼痛、肿胀、发热、红斑、浅静脉扩张及低热等。122实验室检查D二聚体(Ddimer)D二聚体是体内纤溶系统被激活时降解交联的纤维蛋白生成的特异性产物,是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标志物。在术后、创伤、妊娠、恶性肿瘤、感染及血栓时均可升高,因此敏感性高而特异性低。当D二聚体阳性时(＞05mg/L),有血栓发生的可能,而阴性(≤05mg/L)时发生DVT的可能性很低,基本可排除DVT,因此可作为术后早期筛查的手段。123彩色多普勒超(colorDopplerultrasound,CDU)CDU是一种无创性检查,敏感性和特异性均较高,可达90%以上［3］。目前已成为临床上诊断LEDVT的首选检查。从探头探测血流声中，根据血流通畅者出现嘈杂喧闹声，阻断者寂静无声，可以相当正确的判断自腘静脉到下腔静脉不同平面的血栓形成，但不能发现腿肌肉丛静脉血栓形成。124电阻抗体积描记法无创伤性，利用阻抗值能反映血容量的变化，可以诊断主干静脉血栓形成，但对小静脉血栓形成效果不满意。125放射性纤维蛋白原实验标记125碘的人体纤维蛋白原能被新鲜血栓摄取，其量超过等量血液社区的5倍。因而早期能检出周围型的隐匿血栓形成，但须先阻断甲状腺的吸碘功能，所以，目前都用来对高发患者的筛选检查。126静脉造影静脉造影可准确判断血栓的有无、部位、范围及侧支循环情况,但有创伤性，不易被患者接受。13治疗一旦临床上高度可疑或确诊静脉血栓形成,早期治疗是关键。一般性治疗包括卧床休息、患肢制动、托马斯架抬高,促进血液回流,减轻水肿与疼痛。通常禁止患肢按摩和热敷,防止血栓脱落形成肺栓塞。早期处理方式包括手术、非手术治疗。非手术治疗包括抗凝、祛聚、溶栓。目前ACCP(美国胸科医师协会)指南推荐以抗凝治疗为主,选择性使用溶栓、安置滤器及手术治疗［4］。131溶栓治疗适用于病程不超过72h的患者。药物有尿激酶、链激酶等。优选尿激酶，因其副作用少。用法：每次15~3万单位，溶于5%葡萄糖液100ml中静脉滴注，12h一次，共3~5d，然后用抗凝疗法。溶栓治疗的主要并发症是严重出血,而妇科手术多在近期并发血栓，因此多无法接受溶栓治疗。132抗凝疗法适应证为：①作为溶栓或手术的后续治疗，预防血栓复发；②病期超过三天的患者，用来防止血栓繁衍扩展；③手术后小剂量应用，预防血栓形成。急性期以低分子肝素为首选,需长期抗凝者应用华法林。应用方法为低分子肝素(速碧林)04ml,1次/d皮下注射,疗程7d,后3d加用华法林6mg1次/d口服,3d后改为3mg1次/d口服,疗程3~6个月。133祛聚治疗低分子右旋糖酐500ml加入复方丹参注射液20ml1次/d静脉滴注。可以增加血容量，减低血液粘稠度和防止血小板聚合，此外口服潘生丁和阿司匹林，亦有祛瘀作用。134手术治疗应用Fogarty导管的取栓术，适用于原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过48h者，术后辅用抗凝疗法2个月，防止复发［5］。近年来随着抗凝、溶栓等治疗经验的积累和方法的改进,急性期LEDVT的非手术治疗临床疗效已经有了很大提高。而且手术治疗有创,费用高,风险大,因此,除肢体肿胀严重为挽救肢体外,早期LEDVT选择非手术治疗可能更为合理。14预防一旦发生LEDVT,很可能预后不良,因此应积极采取预防性措施。术前了解有无血栓史，及好发因素；术中操作轻柔,减轻组织损伤,缩短手术时间,避免下肢受压等；术后口服小剂量阿司匹林预防性抗凝治疗；鼓励患者早期下床活动；避免下肢输液形成下肢静脉炎；术后补液充足,保证水电解质平衡,慎用止血药物。2阴道出血子宫切除术后宫颈残端，特别是阴道残端出血较为常见。其原因是残端血管结扎不牢靠或缝合不严密；或术后“化线”，而组织尚未愈合；或由于肉芽形成、感染。21分类按出血时间分类分为早期出血、中期出血和晚期出血。早期出血，指术后48h内出血。少见，但较严重。系由于血管结扎不牢靠或未予结扎、结扎线滑脱等。如为活动性出血，色鲜红，可使患者陷入休克。所以，对术后患者除注意一般情况(呼吸、血压、脉搏)外，要定时观察有无阴道流血，特别是术后24h内。中期出血，指术后48h~10d内出血。比较多见，但血管不多，常为创面渗血。全子宫切除之术后“化线”，可有血性或粉色分泌物。若组织未愈合，有小血管裸露，则有较多的鲜红血液。晚期出血，指术后10d以后的出血。最主要的原因是感染、肉芽形成、息肉等。成点滴状出血，或粉色分泌物，有臭味。窥器查视可见阴道残端有白膜样物、浓苔或新鲜肉芽，触之易出血。22处理缝合法，用于早期多量出血。动作要迅速，按抢救出血性休克准备，因稍有延迟，即会在短时间内因大量出血而至休克。除静脉输液维持血容量并配血、输血外，无明显腹腔内出血，则首先着手从阴道止血。要有良好的照明，器械要长把的。可吸收线和丝线外，还要准备5cm×25cm之纱条、止血粉等。用窥器或拉钩暴露阴道创面，找到出血点，做8字缝合；若缝合的准确，一两针常可凑效。缝合后可加用填压法。如果阴道残端出血严重，止血困难，或有明显内出血之表现，则要准备开腹探查。填压法，适用于阴道残端少量、中量出血。要看清部位，不可盲目填压。可以一手指先压迫出血点，另一手用卵圆钳将纱布条准确送到出血部位，紧密填压。若仍出血，说明填压不可靠，需重新填压或改为缝合法。若填压后不出血，可在24h后取出。取出后还有出血，更换纱条重新填压。冲洗上药法，对因残端感染而有少量出血或血性分泌物者，可用温水冲洗。温开水或温生理盐水300ml盛于吊桶内，以塑料管引出，水流不易直接冲在创面上，应冲在创面之下，呈一涡流。冲洗后，用棉球拭净，喷涂止血剂或磺胺粉。此法有局部清洁和理疗作用，对促进愈合、控制或使局部炎症消褪效果颇佳。一般5d左右见效。烧灼法，对阴道残端肉芽、息肉，可点涂1%硝酸银，或行电灼、冷冻，均不难治愈。止血剂的应用，子宫切除术后阴道出血以局部为主，也可辅助给予静脉输入止血药。主要用于中量和多量出血者，止血药的剂量要大，一般在5%葡萄糖250ml中加入酚磺乙胺3g，止血芳酸300mg，维生素C3g，静脉滴入。局部填压时亦可用止血粉，以利止血。23预防术前充分阴道准备，消炎；术中操作轻柔，缝合、结扎紧密、牢靠；术后适当应用止血药、消炎药，可减少术后阴道出血的发生，尤其是多量出血的发生。3盆底功能障碍全子宫切除术及扩大子宫切除术，在切除子宫的同时，由于切断了子宫的主骶韧带或部分宫旁组织，损伤了盆底的支持组织和神经［6］，使患者术后出现便秘，阴道前后壁膨出，膀胱膨出，直肠膨出等并发症，严重影响患者的生活质量。膨出明显，影响生活和工作时，应行阴道前后壁修补加骶棘韧带悬吊术或阴道骶前固定术。为了降低手术对盆底功能的影响，近年来开展了一些新的手术方式，如筋膜内子宫全切术，由于不断掉子宫主骶韧带、且对盆底的神经损伤少、故降低了子宫切除对女性盆底功能的影响，能最大程度保证妇女的生活质量。对于因良性病变切除子宫的患者，不失为一种良好的术式。近年来，由于宫颈防癌技术的提高，可以早期发现宫颈病变，并且可以早期治疗，故子宫次全切的手术增多，她不仅保留了盆底的功能，还保持了阴道的完整，从而提高了术后的生活质量。4卵巢功能减退子宫切除后常因阻断来自子宫方面的卵巢血液供应或保留的卵巢发生扭曲、粘连，使卵巢功能减退。文献报道，从子宫动脉供给卵巢的血液占全部卵巢血供的50%~70%，术中测定子宫切除后供应卵巢的血流减少50%［7］，说明子宫切除可影响卵巢的血液供应，从而影响卵巢功能。使患者提前出现更年期症状，如失眠、抑郁、潮热、多汗、烦躁、易怒、心血管疾病、骨质疏松等，严重影响患者的生活质量。近年来，一些改良手术能够降低子宫切除对卵巢功能的影响。如保留子宫动脉的筋膜内子宫切除术和子宫体中心切除术，此两术式由于保留了部分子宫肌层，不切断子宫动脉，因此对卵巢的血液供应影响较小，从而使卵巢的功能受影响较小。并且因其不切断子宫主骶韧带，不分离宫旁组织，支配膀胱直肠的交感神经不受影响，术后泌尿系综合征发生率低，术后膀胱直肠功能正常。子宫体中心切除术由于保留了子宫腔下段的内膜，术后可有少量月经，满足了年轻妇女的心理需求。5性功能障碍子宫切除术后患者可有不同程度的性功能障碍，它受多方面因素的影响，但主要是心理性因素，即心因性性功能障碍［8］。原因可能是对手术的恐惧、术后身体的不适感以及盆底结构的改变，尤其是阴道顶端有一伤口使患者产生心理上的顾虑而导致性功能障碍。因此，术前应向患者和家属耐心讲解，让其详细了解手术切除的部位，和术后可能出现的并发症，以及如何减少这些并发症的发生。让其自己选择手术方式，以消除其心理阴影。并向其丈夫讲解并指导其术后性生活恢复的时机和注意事项，以利于患者术后性生活的恢复和质量的提高。总之，子宫切除术是妇产科常用的术式之一，但其术后并发症能影响患者术后的生活质量，应得到临床医生的高度重视，在工作中应想尽一切办法减少这些并发症的发生，从而提高患者术后的生活质量，以利家庭和社会的和谐。参考文献［1］吴在德.深静脉血栓形成.外科学.人民卫生出版社，2000：689.［2］乐杰,谢幸,丰有吉.妊娠期母体的生理变化.妇产科学.人民卫生出版社，2004：39.［3］唐杰,董宝玮腹部和外周血管彩色多普