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质量记录控制程序XXNY—QP—4.0—02版次：A生效日期：2003.编制：日期：审核：日期：批准：日期：受控印章：分发号：质量记录控制程序文件编号：XXNY-QP-4.0-02版本：A/0页码：1/5文件会签表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修改记录修改单号修改日期修改状态生效日期质量记录控制程序文件编号：XXNY-QP-4.0-02版本：A/0页码：2/5质量记录控制程序流程图：相关科室/部门主管部门标管办质量记录表格编制标识编号质量记录收集归档审查使用审查质量记录处置管理质量记录控制程序文件编号：XXNY-QP-4.0-02版本：A/0页码：3/51．目的确保质量记录的正确性和完整性，以提供符合要求和质量管理体系运行的证据。2．范围本程序适用于本院所有质量记录的标识、编号、书写、更改、收集、归档、保管、查阅及处置。3．定义3.1记录：阐明所取得的结果或提供所完成活动的证据的文件。4．职责4.1标管办负责编制医院总的《质量记录一览表》及临床所产生的质量记录的收集、编号、备案等管理。4.2各部门负责本部门质量记录表单的设计、上报审批、使用及保管。4.3各相关人员应按规定的要求填写质量记录,并对记录的真实性、完整性负责。5．程序5.1质量记录的编号与发放5.1.1各科室可根据本部门使用表格的需要设计质量记录表单，表格名称应直观、明确，易于识别，并规定质量记录的保存期限、存放地点，设计完毕后送主管部门（医务部、护理部）进行审查，审查完后送标管办。5.1.2标管办根据医院记录的特点，对质量记录表单进行审查，按以科室为单位的原则进行编号，编号规则为：QR(质量记录代号)-XXX(所属部门或科室拼音缩写)-XX/A（顺序号/版本号）。5.1.3标管办对审查通过的质量记录表单进行登记备案，形成《质量记录一览表》。并将质量记录表单送采购部联系供应商进行统一印制，科室领用。5.1.4标管办对医院的所有质量记录编制总的《质量记录一览表》，该表应表明质量记录的名称、存放地点、保存年限。《质量记录一览表》为受控文件，应按文质量记录控制程序文件编号：XXNY-QP-4.0-02版本：A/0页码：4/5件控制的要求发放到相关科室或人员。5.1.5住院病人的所有记录由病案室统一装订为《住院病案》，完整填写病案首页内容，以确保病案基本信息的完整、准确，在病案袋上注明住院者及住院号、ID号。5.1.6各科室记录按月份或季度分类装订，并做好相应标识，以便易于识别和存取。5.2质量记录的填写5.2.1凡涉及与本医院医疗服务质量管理体系有关的活动，均应按程序文件的规定及时、准确地填写记录。5.2.2质量记录应字迹清晰、内容齐全、数据真实、准确完整。病历书写按医院的《病历书写规范》执行。5.2.3所有质量记录不允许涂改，若书写错误时，可采用划改并签名或盖章，且能识别原记录。5.3质量记录的收集、归档与保管5.3.1各部门应及时、完整地收集本部门负责保管的质量记录，并定期装订、分类存档。5.3.2各部门应确保质量记录存放在合适的环境中，并对存放的质量记录不定期进行检查，发现有受潮、霉变或虫蛀等现象应立即采取措施，改善贮存的环境和条件。5.3.3以磁盘、光盘及电脑保存的质量记录还应注意防磁化、防灰尘、防丢失等。5.3.4病案管理由病案室负责，按《病案管理规范》执行。5.4质量记录的借阅及处置5.4.1本院病历一律不得外借，若因特殊情况必须外借时，须经院长签字批准。5.4.2本院相关人员只能就地借阅，不得将病历借出病案室外。病案管理员应作好病案借阅管理，借阅者阅读完毕后应检查病案完好性，确定无误后登记整理归档，并在《借阅病历登记》本上做好记录。质量记录控制程序文件编号：XXNY-QP-4.0-02版本：A/0页码：5/55.4.3质量记录的保存期限由各科室/部门负责人根据需要做出规定，并报标管办，由标管办在《质量记录一览表》中予以明确。5.4.4各部门保存期满的质量记录才可销毁，必要时可继续保存。6．相关/支持性文件6.1《病历书写规范》6.2《病案管理规范》7．质量记录文件编号文件名称保存地点保存年限《质量记录一览表》《借阅病历登记》《住院病案》