临床化学室内质量控制规则及应用

临床化学室内质量控制规则及应用香港大学深圳医院病理科生化室崔胜金质控规则（Westguard多规则）质控分析质控物的选择什么是质量控制？医学实验室的质量控制是一个统计过程，用于监视与评价产生患者结果的分析过程医学实验室质量控制要求：与患者样品一起，有规律地检测控制品将质量控制结果与统计限（范围）作比较检测样本报告质控品结果推断Westgard规则1981年，威斯康辛大学（UniversityofWisconsin）的JamesWestgard博士发表了实验室质量控制的论文，为医学实验室设定了评价分析批的质量。Westgard系统的要素，依据自1950年代以来工业国家使用的统计过程控制的原理。在Westgard的设计中，有6个基础规则。这些规则可以分别或结合使用，评价分析批的质量。Westgard设计了表达质量控制规则的简化符号。几乎所有的质量控制规则可表达为NL，N为被评价的控制观察数，L为评价控制观察数的统计限值。所以，13S表示一个失控的控制规则，有1个观察值超出了±3s控制限值。Westgardmultiplerules:13S12S22SR4S41SX10QC数据2s13s12s24sR1S4X10在控失控Westgard多规则的误差检索程序没有没有没有没有没有没有有有有有有有12s：常作为警告界限13s：常提示为随机误差22s：提示系统误差R4s：提示严重随机误差41s:提示系统误差10X：提示系统误差12S警告规则12S这是警告规则，有1个观察值超出了±2s控制限值。记住，在不存在更多的分析误差时，约有4.5％的所有质量控制结果落在2s与3s限值间。这个规则仅仅为警告，在检测系统中可能存在随机误差或系统误差。必须检查这个值与同批或以往分析批的其他控制结果间的关系。若发现没有关系，不能证实有误差来源，则必须假设，超出±2s控制限值的这个控制结果是一个可接受的随机误差。可以报告患者结果。13S失控规则13S这个规则证实为不可接受的随机误差，或可能是大系统误差的开端。任何QC结果超出±3s限值为符合本规则。12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3S13S失控规则13S失控规则示意图22S失控规则22S这个规则仅证实系统误差。符合这个规则的指标是：●两个连续的QC结果●超过2s●在均值的同侧这个规则有两个表现：批内与批间。在一批内，得到的所有控制结果一起有问题。例如，若在这批中检测正常（水平Ⅰ）与不正常（水平Ⅱ）控制品，两个水平控制品值都在均值同侧、且大于2s，这批结果具有批内的系统误差。但是，若水平Ⅰ为﹣1s，水平Ⅱ为﹢2.5s（符合12S规则），则必须检查水平Ⅱ的以往结果。若水平Ⅱ在前次检测中控制值为大于﹢2.0s，则在同水平的两批控制值间出现了系统误差。批内22S指示的系统误差可能影响整个分析曲线。批间22S指示的系统误差可能仅为分析曲线的一部分。12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3S22S失控规则22S失控规则示意图R4S失控规则R4S这个规则仅证实随机误差，仅用于最近这批的批内判断。若一批内两个控制品的控制值间，至少有4s的差异，符合本规则，为随机误差。例如，在一批内检测水平Ⅰ与水平Ⅱ，水平Ⅰ高于均值﹢2.8s，水平Ⅱ低于均值﹣1.3s。两个控制品间的总差异大于4s；即[﹢2.8s－(﹣1.3s)=4.1s。12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3SR4S失控规则R4S失控规则示意图41S规则41S符合这个规则的指标是：●四个连续结果●均大于1s●均在均值的同侧41S规则有两个应用。在一个控制品内（均为水平Ⅰ的控制结果）；或在控制品间（如：综合水平Ⅰ、Ⅱ、与Ⅲ的控制结果）。一个控制品内的问题指示在方法曲线的局部有系统偏倚；各个控制品间的问题指示在较宽的浓度范围有系统误差。该规则主要证实较小的系统误差或分析偏倚。它们通常不具有临床的显著性或相关性。可以进行校准或仪器保养等消除这些分析偏倚。使用31S较41S可检出更小的分析偏倚，因此，被认为对分析误差更灵敏。12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3S41S失控规则41S失控规则41S失控规则示意图规则符合该规则的条件为：●需要10个控制结果●无论各个控制值落在多少标准差限值，它们均在均值的同侧。该规则应用：在一个控制品内（均为水平Ⅰ的控制结果），或在各个控制品间（如：综合水平Ⅰ、Ⅱ、与Ⅲ控制结果）。符合一个控制品内的，指示方法曲线的局部有系统偏倚；符合各个控制品间的，指示在较宽的浓度范围有系统偏倚。X1012345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3SX10失控规则失控规则示意图X10质控品的准备1）质控品的种类•根据质控品物理性状不同分为冻干质控品、液体质控品•根据有无测定值分为定值质控品和非定值质控品。2）质控品的特性●人血清基质，以减少基质效应；●无传染性；●添加物的数量应少而纯；●成分分布均匀，瓶间变异小;（酶类项目瓶间CV%应小于2%;其它分析物CV%应小1%）●到实验室后的有效期应在1年以上；●冻干品复溶后成分稳定;（2~8℃时不少于24h，-20℃时不少于20天;某些不稳定成分(如胆红素、ALP等)在复溶后前4h的变异应小于2%;）3）质控品的正确使用与保存●严格按说明书操作；●确保冻干质控品复溶所用溶剂的质量；●复溶时所加溶剂的量要准确，静置室温15分钟，内容物完全溶解，切忌剧烈振摇；●过期的质控品不能使用；●质控品要在与患者标本同样测定条件下进行分析测定。1、确定质量目标质量目标是实验室选用的质控方法（包括质控规则和质控品测定的个数）所需达到的目标，可以用总允许误差的形式表示。目前中国尚未确立各项目的总允许误,可参考美国和欧洲提出的各项目可接受的允许误差范围。（二）室内质控的实际操作2、设定靶值和控制限实验室应使用自己现行的测定方法，测定新批号质控品各个项目的靶值，定值质控品的标定值只能作为确定靶值的参考。同时应确定新批号质控品的控制限，控制限通常以标准差倍数表示。临时数据A.取得最少一年以上用量的质控品B.每天用一瓶新质控品，随同现有的质控品一起测定各检验项目，连续25天。C.测定值是否接受根据现有的质控品判断，以这25个测定值计算均值、SD和%CV,此为新批号质控品的暂时目标平均值（Temporarytargetaverage,TTA），此暂时目标平均值将在三个月后被最终目标平均值取代（根据平均值的不同累计方式可以有更长的累积时间）。D.将SD和%CV与最大允许误差相比较。E.确保SD或%CV小于1/3ALE，TTA应落在生产厂商引用的±ALE内。如果未达要求则应寻找原因如方法学、标准化操作等，直至问题解决。F.准备临时质控图以便分析，设定TTA±2SD作95%的可信区间，作为临时均值范围，其应该小于厂商引用的±ALE。常用靶值重复上述操作过程，连续3至6个月，以最初25个数据和至6个月在控数据汇集的所有数据计算累积平均数和标准差，以此作为该质控品有效期内的常用靶值和常用标准差。3、质控样本检测实验室应规定：（1）使用几个浓度质控品（2）每个质控品测定频次批长度：分析批是一个区间（如：一段时间或测量样本量），预期在此区间内检测系统的准确度和精密度是稳定的。4.质控测量频率总的原则是质控频率不大于项目所属的国际要求的批稳定时间，如生化常规测定为24小时，血常规为8小时，在满足前提条件的情况下，由学科自定义质控频率，或根据厂商的推荐来确定质控的频率，在此频率内必须检测质控至少一次。在进行试验操作时，质控间隔最长不得超过24小时。若当天没有病人样本，可不进行室内质量控制操作。5.质控品的位置：须考虑分析方法的类型，可能产生的误差类型。--在用户规定批长度（UDRL）内，进行不连续样品检验，则质控品最好放在结束标本检验前，可检出偏倚。--质控品平均分布于整个批内，可监测漂移。--随机插于患者标本中，可检出随机误差。--对高速的大量标本检测，若仪器在控，也可将质控材料放在开头。系统误差控制品值均值的变化是系统误差的证据。均值的变化可表现为逐步变化的倾向，或突然发生变化的漂移倾向指示检测系统可靠性的逐渐丧失。倾向通常是缓慢而细小的控制品均值的突然改变确定为漂移。1）填写失控报告上报实验室负责人；2）简单迅速地回顾整个操作过程，分析查找最可能发生误差的因素。质控品试剂校准品分析仪器其他如环境、人员等因素6、失控原因分析及纠正措施7.判断误差类型和失控原因的关系产生系统误差的因素样品或试剂加样系统安装不完整恒温系统温度偏倚或漂移实验场地室温或湿度不合适试剂或校准品批号更换试剂在使用、储存或运送过程中变质校准品在使用、储存或运送过程中变质控制品在使用、储存或运送过程中变质控制品处理不当，如：不要求冰冻的却冰冻了滤网脏光源坏检测系统使用非试剂级用水近期做过校准更换操作人员随机误差技术上，随机误差是对于预期结果无一定方向与大小的离散。在QC结果中，对于均值的正或负离差被定义为随机误差。这些被确定为可接受（或预期）的随机误差，并由标准差量化。若数据点超出预期的数据群体（即，数据点超出±3s限值）的，为不可接受（未预期）的随机误差。产生随机误差的因素电源控制品的重复加样控制品编号错误气泡:试剂、样品、加样等控制品复溶不正确控制品储存于自动化霜冰箱内操作人员技术水平解决失控较好的做法步骤A.检查控制图或失控的规则，确定失控的原因13s：常提示为随机误差R4s：提示严重随机误差22s：提示系统误差41s:提示系统误差10X：提示系统误差B.误差的类型与失控原因的关系随机误差系统误差C.自动分析仪多项目检测系统上常见的因素单项目多项目：从出现问题的共性上考虑较大或较小样本用量？同样的比色波长？同样光源？同样的检测模式？同时被校准？D.与近期变化有关原因失控时出现的系统误差总和试剂或校准的问题有关漂移：失控前刚更换了试剂？（试剂批号正确？试剂与校准品配合的校准值有误？）刚完成重新校准？偏倚趋向：试剂缓慢变质？校准因子缓慢漂移？光源老化？E.确认解决问题，作好记录找出问题，经纠正后应重做所有质控品，重新检测的质控值恢复“在控”来确认失控问题是否解决予以确认。失控单项目多项目单水平双(多)水平随机误差质控品试剂问题新开质控品校准问题质控问题人为因素重测质控纠正位置重新校准更换试剂监控纠正纠正更换试剂培训考核试剂问题(共用辅助试剂)仪器问题环境问题操作问题保养维护变质污染配制错误放错位置变质污染人为因素过期漂移配错或放错位置变质污染光路吸样针交叉污染温度水质未按SOP操作失控分析基本线路图新开质控品重新溶解质控