镇静镇痛治疗

ICU镇痛镇静的治疗武汉大学中南医院主要内容1.为什么要镇痛镇静？2.如何选择镇痛镇静药物？方法？3.如何评估镇痛镇静的效果？4.监测及护理每日唤醒为什么要镇痛镇静？对未来命运的忧虑自身严重疾病的影响环境因素隐匿性疼痛强烈的应激环境ICU重症患者为什么要镇痛镇静？自身严重疾病影响病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。为什么要镇痛镇静？环境因素监护仪CRRT肠内营养呼吸机输液泵动脉监测等病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……为什么要镇痛镇静？隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心。为什么要镇痛镇静？国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。为什么要镇痛镇静？镇静和镇痛是ICU治疗的基础为什么要镇痛镇静？“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医护人员的普遍追求和目标……”用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节。“在医疗上必须经常对机械通气病人实施镇静”——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续实践指南》何谓镇痛与镇静的治疗？1.镇痛治疗是通过药物或（和）非药物手段以提升患者的痛觉阈值，减轻或消除患者的疼痛感觉。2.音乐心理暗示异位刺激理疗等何谓镇痛与镇静的治疗？镇静治疗是指借助于药物等手段使焦虑或（和）躁动的患者处于一种平静安详的状态。镇静治疗首先需要祛除一切可能导致焦虑/躁动的诱发因素，药物治疗应在此基础上进行.目标：安静合作的镇静状态镇痛与镇静治疗的目的和意义．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。如何选择镇静镇痛药物？方法？什么是理想的镇痛镇静药物？快速起效停药后快速恢复无肝肾副作用（无活性代谢产物）性价比优无药物间相互作用较宽的治疗剂量空间常用镇静药物苯二氮卓类较理想镇静催眠药物常用药物是咪唑安定安定丙泊酚常用镇静药物安定（diazepam）：地西泮半衰期20-40小时长危重症患者主要用于控制惊厥不再作为危重病患者镇静的常规用药丙二醇刺激性大—注射痛与外周静脉炎有计划的间断给药易引起镇静过度咪唑安定（midazolam）：咪达唑仑•血浆清除率高于安定，起效快，单次给药2.5min起效，作用时间短，持续30-120min•抗焦虑和顺行性遗忘作用强•对呼吸循环影响小•短效水制剂，注射部位无疼痛，作用强度是安定的2~3倍。咪唑安定的特点优点：•ICU内可有效镇静•对收缩压影响较小•对不愉快经历的顺行性遗忘缺点：•镇静蓄积，导致清醒延迟•延迟脱机和拔管ICU适应症：•突发躁动不安•长时间镇静(72hrs)咪唑安定的使用间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg20-20s内静脉给入，观察2分钟，再间断给药至满意的镇静深度。用法：负荷量0.03mg/kg，0.03-0.13mg/kg/h维持持续静注：0.03-0.2mg/kg/h苏醒时间：45-120分钟注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。镇静药物的选择安定（diazepam）：起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。咪唑安定（midazolam）：起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降。过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。数小时至几天的镇静可发生药物耐受。1%丙泊酚--异丙酚一种广泛使用的静脉镇静药物1%丙泊酚--异丙酚（Propofol）药效学特点一种静脉麻醉剂通常4-12mg/kg/h能维持令人满意的麻醉起效和消除快速,苏醒快；通常1-2mg／kg，静推1min内眼睑反射消失；停药后平均4.4min可睁眼，5.2min能回答简单问题每10s静推40mg至起效临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、健忘、镇吐醉酒后躁动效果好减少脑血流，降低颅内压，降低脑氧代谢异丙酚（Propofol）临床药理学单次注射：50-100mg,1-2min起效;临床作用时间10-15min代谢途径：氧化，产物无活性应用剂量：负荷量1-1.5mg/kg异丙酚（Propofol）副作用低血压：心肌收缩力，心输出量血管张力，血管扩张脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入溶剂为乳化脂肪，长期应用注意甘油三酯升高污染：泵入速度慢，易细菌污染疼痛：需要中心静脉导管费用：相对较高2%丙泊酚--静安.得普利麻2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择优点:减少脂肪负荷减少液体负荷减少抽给药次数丙泊酚镇静优点：•镇静易控，恢复和清醒迅速•较咪唑安定更容易维持满意的镇静•比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料•在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静缺点：•对血压有轻微影响•甘油三酯升高和注射部位疼痛推荐：•短时和中等时间的镇静(72hrs)•需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人镇静治疗推荐1.急性躁动应使用咪唑安定或安定来达到快速镇静2.当需要快速唤醒时(神经系统评估/拨管)，可优选丙泊酚3.咪唑安定持续注射超过48-72h，则不可预测苏醒和拔管时间4.达到设定的镇静深度后，应逐渐减低药物用量，或每天停药一段时间，以防止镇静效果延长镇静治疗推荐5.使用丙泊酚两天后需监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中6.应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。7.应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。在有条件的情况下可采用客观的评估方法常用镇痛药物阿片类药物吗啡芬太尼舒芬太尼哌替啶等非甾体抗炎镇痛药（NSAIDS）非阿片类中枢性镇痛药曲马多如何选择镇静镇痛药物？方法？吗啡（morphine）：危重患者首选镇痛剂半衰期：1.5-2小时用法：负荷量0.03-0.2mg/kg，1-3mg/h维持通常需按负荷剂量间断追加给药短时间镇痛可选用间断注射1-2h重复优点：镇痛作用强大，效果确切，10-20min明显的镇静作用，欣快感，消除紧张注意：血容量不足或心血管功能明显抑制的患者，大剂量应用可能引起低血压；呼吸抑制；成瘾性。如何选择镇静镇痛药物？方法？芬太尼（fentanyl）：血流动力学不稳的危重患者首选半衰期：30-60min用法：持续静脉注射负荷量1-3ug/kg，1-3ug/h维持必要时间断追加1ug/kg的负荷量优点：起效快，1-2min镇痛作用强大，为吗啡75-125倍无组胺释放作用，血流动力学不稳相对安全注意：外周组织蓄积可使半衰期增至9-16h，迟发性呼吸抑制，无机械通气患者高度重视如何选择镇静镇痛药物？方法？舒芬太尼镇痛作用是芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍良好的血流动力学稳定性，保证足够的心肌氧供应舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长适合静脉泵入如何选择镇静镇痛药物？方法？哌替啶(pethidine)：不作为危重患者常规镇痛用药镇痛强度为吗啡的1/10作用时间为吗啡的1/2-3/4代谢产物苯哌利啶可在体内蓄积，大剂量应用可导致谵妄、瞳孔散大、抽搐等，肾功衰患者易发生成瘾性较其它阿片类镇痛药强优势：小剂量应用能有效控制寒战，外科术后疼痛伴寒战患者应用效果好如何选择镇静镇痛药物？方法？地佐辛（5mg/ml)需要使用阿片类镇痛治疗的各种疼痛半衰期：（1.2~7.4h）平均2.4h用法：静注，初剂量为5mg，以后2.5~10mg/2~4h优点：其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当注意：最大无毒性剂量为30mg/70kg，肾功能不全者应减量、谨慎使用2、如何选择镇静镇痛药物？方法？常用阿片类镇痛药的药理学特性镇痛效价半衰期代谢途径活性代谢产物副反应间断用药持续用药量范围每天费用芬太尼200μg1.5-6h氧化无代谢产，无蓄积大剂量肌强直0.35-1.5μg/kgivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h100μg/h:26$氢吗啡酮1.5mg2-3h糖化代谢无10-30μg/kgivq1-2h7-15μg/kg/h0.75mg/hr:5-11$吗啡10mg3-7h糖化代谢有（镇静特别在肾功能不全时）组织胺释放0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h5mg/hr:3.5-12$度冷丁75-100mg3-4h脱甲基化和氢氧化有，神经兴奋，特别在肾功能不全或剂量过大避免MAOIs$和SSRIs&不推荐不推荐可待因120mg3h脱甲基化和氢氧化有，镇痛和镇静组织胺释放不推荐不推荐雷米芬太尼3-10’血浆酯化酶无………………..0.6-15μg/kg/h10μg/kg/h:170$如何选择镇静镇痛药物？方法？氟比洛芬酯（凯纷）1.术后及癌症的镇痛。2.药理作用本品是以脂微球为药物载体的非甾体类镇痛药。药物进入体内靶向分布到创伤及肿瘤部位后，氟比洛芬脂从脂微球中释放出来，在羧基脂酶的作用下迅速水解生成氟比洛芬，通过氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用。如何选择镇静镇痛药物？方法？氟比洛芬酯（凯纷）1.临床剂型：5ml:50mg2.用法：成人每次静脉给予氟比洛芬酯50mg,尽可能缓慢给药(1分钟以上),根据需要使用镇痛泵,必要时可重复应用.并根据年龄,症状适当增减用量.一般情况下,本品应在不能口服药物或口服药物效果不理想时应用.有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？1.是一种非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，主要用作镇痛药，可缓解普通到严重的疼痛。2.对去甲肾上腺素和血清张力素系统的作用以及减轻痛感的作用，可以减轻抑郁症和焦虑症的痛苦。3.主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生依赖，对人体的作用类似{吗啡}和{海洛因}。曲马多有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？1.适应症：广泛用于中度和严重急慢性疼痛和疼痛手术及外科手术、手术后止痛，诊断措施或治疗引起的疼痛。2.用法：静注、肌注、皮下注射、口服及肛门给药。50mg～100mg1次，1日2～3次。1日剂量最多不超过400mg，严重疼痛初次可给药100mg。3.不良反应：出汗，眩晕，恶心，呕吐，口干，疲劳。曲马多有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？右美托咪啶(dexmedetomindine)1.α2受体激动剂2.具有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物用量3具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和（或）低血压，暂时性高血压4.可唤醒5.同时和阿片类药物具有协同作用6.可能是激活了脊髓α2c受体亚型，从而减弱了疼痛信号向中枢的传递临床试验证明，DMM能够显著减少阿片类药物的用量有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？1.临床剂型：盐酸右美托咪啶2ml，200ug用法：0.9%氯化钠稀释至50ml,4ug/ml，静脉泵注2.成人剂量：负荷量1ug/kg缓慢静注，时间超过10min；维持剂量0.2-0