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五迟、五软、五硬（脑性瘫痪）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照普通高等教育中医药类规划教材《中医儿科学》第六版（王萍芬主编，上海科技出版社，2007年）。（1）小儿1～2岁还不能站立、行走、不会说话。（2）小儿周岁前后头项软弱下垂，手臂不能握举或握之不紧，不能立、不能行，或立之不久，行之不远；皮宽肌肉松软无力。（3）肢体强硬而不柔，拘急挛缩。（4）有孕期调护失宜、药物损害，产伤、窒息、早产及喂养不当史。2．西医诊断标准：参照《实用儿科学》第七版（诸福棠主编，人民卫生出版社，2005年），新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合儿科学》第一版（王雪峰主编，中国中医药出版社，2005年）。（1）引起脑性瘫痪（简称脑瘫）的脑损伤为非进行性；（2）引起运动障碍的病变部位在脑部；（3）症状在婴儿期出现；（4）有时合并智力障碍、癫、感知觉障碍及其他异常；（5）除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。（二）证候诊断1．脾肾两亏证:头项软弱，不能抬举或挺而不坚；口软唇弛，吸吮或咀嚼困难；肌肉松软无力，按压失于弹性，两足痿弱，骨软无力。面白，肢倦无力。舌淡，苔薄白。脉沉无力或指纹淡。2．肝肾亏虚证:肢体不自主运动，关节活动不灵，手足徐动或震颤，动作不协调。语言不利，或失听失明，或失聪。舌质淡。脉细软或指纹淡紫。3．肝强脾弱证:自出生之后多卧少动，颈强不柔，肢体强直拘挛，强硬失用，或动作笨拙，肌肉瘦削。烦躁易怒，遇到外界刺激后加重，食少纳呆。舌质胖大或瘦薄，舌苔少或白腻。脉沉弦或细弱，指纹沉滞。4．痰瘀阻络证:自出生后反应迟钝，智力低下；关节强硬，肌肉软弱，动作不自主，或有癫痫发作。肌肤甲错，毛发枯槁，口流痰涎，吞咽困难。舌质紫暗，苔白腻。脉滑沉。5．心脾两虚型:语言发育迟缓，智力低下，伴运动发育落后，发迟或发稀萎黄，四肢萎软无力，肌肉松弛，口角流涎，咀嚼无力，弄舌，食欲不振，大便偏干，神疲体倦，面色无华，唇甲色淡，舌淡胖，苔少，脉细弱，指纹淡。二、治疗方案（一）推拿疗法：1．小儿脑瘫常规推拿法将循经推按与辨证施穴相结合，以掌不离皮肉、指不离经穴、轻重有度、先后有序为推拿手法原则,以柔克刚，以刚制柔为手法准则。在推拿过程中遵循经络循行部位（肌群），首先运用掌根按揉、捏拿等复合手法，然后穿插拇指点按、按揉等复合手法循经点穴。根据患儿障碍情况，放松性手法和刺激性手法配合应用，突出主次。（1）痉挛为主者，以推、按、揉、捏拿等放松性手法为主，配合关节摇法、拔伸法、扳法等刺激性重手法。（2）肌张力低下为主者，以点、按、滚等刺激性手法为主，配合应用推、捏、擦、搓法等。（3）通过对经络和输穴的点按揉等刺激以达到激发人体正气，调节脏腑功能，疏通经络，改善气血运行，其目的在于提高肌力，降低肌张力，纠正异常姿势，促进运动发育。每日1次，每次25～30分钟。2．捏脊及脊背六法在传统的小儿捏脊疗法基础上，将其手法进一步系统化、规范化，并加入了具有针对性的点、按、扣、拍等刺激性与放松性手法。操作中以患儿背部督脉、膀胱经第一、第二侧线及华佗夹脊穴（颈、腰、骶）为中心，在脊背部采用推脊法、捏脊法、点脊法、叩脊法、拍脊法和收脊法，六种手法顺次施术，由龟尾穴沿脊柱至大椎，亦可直至后发际。该疗法针对脑瘫患儿的颈、腰、背肌无力、躯干支撑无力、拱背坐、角弓反张、营养状态差、免疫力低下等表现。该疗法具有刺激经络腧穴、激发经气、调整机体脏腑功能的作用。每日1次，每次3～5分钟。3．“疏通矫正手法”推拿采用疏通矫正手法进行按摩，包括循经推按、穴位点压、异常部位肌肉按摩、姿势矫正。（1）循经推按：在经络循行部位或肌肉走行方向，使用推法和按法的复合手法，以推为主，根据部位不同可选指推法、掌推法。可以疏通全身的经络，加速全身的血液循环，从而改善皮肤、肌肉的营养，能防止肌肉萎缩，促进运动，强筋壮骨，缓解肌肉痉挛，促进肢体活动。（2）穴位点压：对全身各处重要穴位，使用点揉、按压复合手法，对腧穴有较强的刺激，具有开通闭塞、活血止痛、调整脏腑功能的作用。（3）异常部位肌肉按摩：对患儿异常部位肌肉采用揉、按、滚等手法，对肌张力高的部位，用柔缓手法，可缓解痉挛，降低肌张力；对肌力低下部位，用重着手法，以提高肌力。（4）姿势矫正：采用扳法、摇法、拔伸法等手法，促进脑瘫患儿肢体、关节活动，对异常的姿势进行矫正，具有滑利关节、增强关节活动、舒筋通络等作用。每日1～2次，每次15～45分钟。时间长短根据年龄、体质情况而定。4．伴随症推拿脑瘫患儿根据患儿异常姿势选取穴位。（1）伴语迟、语言謇涩者，推拿点揉通里、揉哑门、揉廉泉、揉语言区（2）伴流涎者，推拿点揉地仓、颊车。（3）伴视力障碍者，推拿加揉睛明、揉鱼腰、揉太阳、揉四白。（4）伴听力障碍者，推拿加点揉耳门、揉听宫、揉听会、揉翳风。（5）伴体弱、厌食及营养不良者，推拿加补脾、补肺经、揉肾顶、揉板门、推四横纹、运内八卦、捏脊、揉脐、摩腹、揉足三里。（6）伴癫痫者，推拿加揉风池、揉百会、清肝经、运太阳、揉丰隆。每穴点按揉1～2分钟。每日1次，每周治疗6次。（二）针刺疗法1．头针：根据患儿瘫痪肢体受累部位，采用焦氏头针分区定位,选取脑瘫患儿头针穴区。主穴：上肢的运动姿势异常取运动区的中2/5；下肢的运动异常取运动区的上1/5；平衡性差采用平衡区；足运感区；配穴：智力低下加智三针、四神聪，百会；语言障碍加言语区、说话点；听力障碍加晕听区；舞蹈样动作、震颤明显者加舞蹈震颤控制区；表情淡漠、注意力不集中者加额五针。头针选用1～1.5寸毫针，针体与头皮成15°-30°角快速进针，刺入帽状腱膜下，留针15～30分钟，每日1次。2．体针：根据脑瘫患儿异常姿势辨证论治循经取穴，以“治痿独取阳明”为基础，扩展到三阳经，将脏腑辨证与经络辨证相结合。（1）上肢部：肩内收内旋选穴：肩髃、肩贞、肩髎交替；肘屈曲选穴：曲池、手三里交替；腕掌屈选穴：阳池；拇指内收、握拳选穴：合谷、三间或三间透后溪（2）下肢部：尖足选穴：解溪、昆仑、太溪；足外翻选穴：三阴交、太溪、照海与商丘穴交替；足内翻选穴：悬钟、昆仑、申脉与丘墟穴交替；剪刀步选穴：解剪穴、血海。（3）脊背部：在采用传统华佗夹脊12对穴的基础上，针对脑瘫患儿的竖头不能等情况增加颈、腰夹脊穴及骶夹脊穴。头项软加天柱、大椎、华佗夹脊（颈段）；腰背软加华佗夹脊（胸腰段）。（4）输合配穴针刺：根据腧穴的五行属性，将经络的输穴与合穴相结合，抑木扶土，治疗痉挛型脑瘫患儿异常姿势。握拳及拇指内收取三间或三间透后溪针刺；肘关节屈伸不利取曲池、小海；足趾关节屈曲取太白、太冲；膝反张取足三里、委中与阳陵泉交替针刺。小儿针刺不可过深，难以合作的患儿不留针，能合作者可留针15～30分钟。体针选用1～2寸毫针每日1次，每周治疗6次。3．伴随症针刺（1）伴智力低下者，加智三针、四神聪；（2）伴语迟、语言謇涩者，加语言区、廉泉（3）伴流涎者，加地仓、颊车、下关。（4）伴视力障碍者，加睛明、攒竹、丝竹空、鱼腰、瞳子髎、阳白。（5）伴听力障碍者，加听宫、听会、耳门、肾俞。（6）伴癫痫者，发作时针刺人中、内关、百会、涌泉穴；间歇期针刺印堂、间使、太冲、丰隆穴。每日1次，每周治疗6次。（三）灸疗艾灸适用于肌力低下及颈、腰背肌无力的脑瘫患儿，通过艾灸的温热刺激作用，以达到温经通络、强肌壮骨的作用，增强脑瘫患儿全身肌肉的力量。灸疗常规操作在针刺之后，多采用回旋灸。腰背肌无力取肾俞（双）、命门、腰骶华佗夹脊穴；上肢无力取肩髃、曲池、手三里穴；下肢无力取足三里、悬钟穴。每穴2—3分钟，穴位潮红为度。（四）中药熏洗中药熏洗是按照中医辨证施治的原则，根据脑瘫患儿的不同证型，采用不同的复方制剂，熏蒸或洗浴身体的异常部位，因皮肤具有吸收、渗透、排泻的特性，通过中药煎煮产生的蒸汽熏蒸患儿肌肤表面，利用洗浴时的温热和药物双重效应,从而达到舒经通络、活血柔筋，扩大关节活动度，改善肌张力，提高肌力的作用，促进脑瘫患儿运动发育，提高患儿整体康复疗效。熏洗时室温保持在22℃～25℃温度区间内，湿度保持在50%～70%区间内，每次熏蒸10～15分钟，洗浴10～15分钟，每日1次，每周治疗6次。（五）其他疗法1．穴位注射疗法穴位注射法是一种针刺和药物相结合来治疗疾病的方法，可根据所患疾病，按照穴位的治疗作用和药物的药理性能，选择相适应的腧穴和药物，发挥其综合效应，达到治疗疾病的目的。一般以穴位来分，四肢可注射1～2ml，臀部可注射2ml。每日1次或隔日1次，10～15次为1个疗程。每个疗程休息1～2周。2.经络导平疗法经络导平疗法是根据中医的经络和阴阳学说，结合现代生物电子运动平衡理论，刺激人体经穴，运用脉冲电流，直接对机体中运行的生物电进行激励导活，从而达到通调经脉、平衡阴阳、治愈疾病的目的。每天1次，每次15～30分钟。（六）辨证选择口服中药汤剂1．脾肾两亏证治法：健脾补肾，生肌壮骨。推荐方药：补中益气汤合补肾地黄丸加减。黄芪、人参、白术、山药、熟地黄、当归、陈皮、生姜、甘草、大枣。中成药：补中益气丸，龙牡壮骨冲剂等。2．肝肾亏虚证治法：滋补肝肾，强筋健骨。推荐方药：六味地黄丸合虎潜丸加减。熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、黄柏、龟板、知母、陈皮、白芍、干姜。中成药：六味地黄丸、龙牡壮骨冲剂等。3．肝强脾弱证治法：柔肝健脾，益气养血。推荐方药：六君子汤合舒筋汤加减。人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、香附、乌药、羌活、当归、炙甘草。中成药：加味逍遥口服液等。4．痰瘀阻络证治法：涤痰开窍，活血通络。推荐方药：通窍活血汤合二陈汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红花、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、大枣。5．心脾两虚证治法：健脾养心，补益气血。推荐方药：归脾汤加减。白术、当归、人参、茯苓、黄芪、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、炙甘草。中成药：归脾丸等。（七）康复训练:根据患儿病情选择运动疗法、作业疗法、言语训练、引导式教育、感觉统合训练、吞咽功能障碍的训练、益智疗法等多方面内容。（八）护理1．一般护理（1）教患儿家长掌握正确的脑瘫儿童的抱姿、睡姿、穿脱衣方法、喂食方法以及生活自理能力训练等。（2）教家长适合儿童年龄合理喂养方法。（3）根据患儿家长的心理状况，给予有针对性的初步的心理疏导。（4）加强安全防范，防止患儿在治疗、训练中发生意外伤。（5）加强日常生活能力的训练，逐渐培养患儿自理能力。2．健康教育（1）做好卫生宣教及出院指导：将医院康复与家庭康复、社区康复相结合。向家长宣传本病发生发展的特点、治疗方法及预后，指导家长学会家庭训练的手法，配合日常治疗及训练，并定期召开家长座谈会，征求意见，反馈信息，改进工作，使家长树立对患儿治病的信心，减少或消除焦虑情绪，积极配合治疗。（2）指导家长在每次康复治疗训练前30分钟，避免进食过多食物，训练后要注意及时补充体液。三、疗效评价（一）评价标准参照粗大运动功能评价量表及主要异常姿势的改变，将疗效分为显效、有效、无效三个等级：显效：治疗后比治疗前分数较前进步≥10分或提高15%以上，异常姿势明显改善；有效：治疗后比治疗前分数提高10分以下或疗效提高1%～14%，异常姿势减轻；无效：治疗后比治疗前分数没有提高或分数减少，异常姿势无改变或加重。（二）评价方法根据患儿病情选取量表进行评估。1．粗大运动发育量表；2．肌力的评定（MMT肌力分级标准）；3．肌张力的评定（新Ashworth量表）；在患儿进入路径的不同时期（当天，每隔30天，第90天）分别进行上述评价方法的评价粗大运动发育量表检测时间月日项目分数项目分数仰卧位0123坐位0123对称姿势半前倾ATNR头短暂直立STNR扶腰坐TLR头在中线稳定3秒MORO双手支撑坐3秒手过中线独坐3秒抬头45度直腰坐髋、膝屈曲（踢）右扭腰坐髋、膝屈曲（踢）左自由玩伸手（前臂）过中线抓玩具（右）在椅子或凳子上坐伸手（前臂）过中线抓玩具（左）自己坐矮凳翻身由仰到俯（向右翻）自己坐高凳翻身由仰到俯（向左翻）坐位平稳（前方）俯卧位坐位平稳（侧方）头离开床面、抬头45度坐位平稳（后方）胸离开床面抬头45-90度肘支