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福州儿童医院内3科郭瑞官前言随着医学科学的发展，临床输血医学已成为一门新兴的独立学科，并涉及到许多临床科室。输血治疗可使危重病人起死回生，其应用正日益广泛，在现代医学治疗中起着非常重要的作用。但输血也有一定的风险，因为血液的成分极为复杂，目前已知红细胞（RBC）血型共计20个，抗原达400多个，白细胞（WBC）除了含有与RBC相同抗原外，其HLA栓出146个，血小板、粒细胞、淋巴细胞都各自特有的抗原。据估计血浆蛋白成分在100种以上，白蛋白有25种类型，血清蛋白有20多个血型系。此外，全血抗原表现型达1017个之多。以上提示血液成分的多样性和复杂性，说明了输血特别输全血可能使受血者发生抗原-抗体反应和移植物抗宿主病（GVHD）或其它潜在的危险，这些都是当前输血中的严重问题。我国临床输血历史悠久，近年来输血技术有了很大的发展，卫生部先后推出了《中华人民共和国献血法》和《临床输血技术规范》，我国基本消灭了有偿献血，自愿献血比例明显上升。但某些基层医院的临床医生，医学知识老化，输血观念落后，对输血的新知识，新方法和新观点可能了解甚少。因此，儿科医生不仅要熟悉儿童和婴幼儿血液循环系统与成人的不同特点，更要了解血液成分的生理、生化特点，充分估计输血疗法的各种不良反应，在决定是否需要输血时，应权衡输血的治疗效果及其危险性。人类医疗用血的发展史输血的错误的观念主要内容1临床输血的现状与进展输血的不良反应儿科输血的指征全血输注儿科成分输血血浆制品的临床应用人类医疗用血的发展史古代输血史：1492年罗马教皇八世患中风病，群医束手无策，有一名医生提出饮用人血来治疗，结果病未治好，有三位年轻人因放血过多白白送了生命。1628年英国医生威廉.哈维发现了人体血液循环系统。1665年英国Lower（劳尔）医生首先进行狗与狗之间的输血获得成功。1667年又进行了羊与人之间的输血，也获得成功。1668年法国Denys（登尼）将小牛动脉血输给了一名患者导致病人死亡。从此，法国和英国议会均下令禁止输血行为，在此后的150年间，曾一度轰动医学界的输血技术再也无人问津。近代输血发展史：1817～1818年，英国妇产科医生Blundell（布朗德尔）进行了人与人之间输血，从而开创了直接输血法，使得10例大出血的产妇4例救活。此后，人们还继续发现了RBC血型系统和交叉配血技术，同时枸橼酸抗凝剂RBC保护剂的发现，使得血库的建立成为现实。1908年法国外科医生卡雷尔用外科缝合线将献血者的血管与受血者的血管连接起来进行输血抢救，却为后来成功的器官移植奠定基础，卡雷尔因此获得了1912年诺贝尔奖。1900年奥地利维也纳大学助教兰德斯坦纳及其同事首先发现了RBC血型，为安全输血提供了重要保证，为此获得了1930诺贝尔奖，并赢得了“血型之父”的美誉，为了纪念他的贡献，2004年WHO等国际组织决定将他的生日6月14日定为世界献血日。1937年美国首家血库在芝加哥成立，输注库存血从此开始。人类医疗用血的发展史输血的错误的观念主要内容1临床输血的现状与进展输血的不良反应儿科输血的指征全血输注儿科成分输血血浆制品的临床应用临床输血的现状与进展目前，临床输血蓬勃发展，已从单纯的全血输注发展为血液成分输注（即成分输血）、器官移植输血、治疗性输血、生物制品输注、自身输血、基因治疗输血、人工血浆代用品以及RBC代用品等。血型研究已从RBC血型发展到白细胞血型、血小板血型和组织细胞血型等的研究，并进行相应细胞的血型配合。未来的输血将从单纯的输血治疗转向血细胞生长因子输注，干细胞移植将越来越普及。经过特殊处理的血液应用越来越普遍，如无型RBC的应用将成为可能。通过酶技术改变RBC表面抗原而达到改变血型的目的，如将A型、B型、AB型的血改变成O型血输注。分子生物学技术制品越来越多，如RBC生成刺激物、RBC生成素（EPO）、新RBC生成刺激因子、人工氧载体（人造血液）、人造血小板、重组因子Ⅷ等的应用越来越广泛。人类医疗用血的发展史输血的错误的观念主要内容1临床输血的现状与进展输血的不良反应儿科输血的指征全血输注儿科成分输血血浆制品的临床应用输血的错误观念1、失全血就该输全血的错误观点：因为库存血中的白细胞和血小板在24h内已死亡，因子Ⅴ和Ⅷ在24h已逐渐失活（活性减少50%以上）。因此，全血并不全，全血中已没有活的血小板和白细胞，只有死亡的尸核，故失全血补全血的价值不大，反而增加了非溶血性发热反应、过敏反应、感染传染病（如CMV及HIV等），以及输血相关性免疫抑制。2、输全血可扩充血容量和升血压的错误观点：血浆渗透压99.5%是由晶体液产生的，胶体渗透压只占0.5%，而全血中的血浆产生的便是胶体渗透压。所以输全血对扩充血容量，升血压的价值不大。扩充血容量最有效的方法是输注晶体液，如林格氏液及生理盐水等。3、输“热血”治疗效果好的错误观点：其实，输“热血”（即所谓带体温的血，一般指24h内的血）风险更大，因为输“热血”易患GVHD。同时，输“热血”还易患梅毒等传染病。4、“新鲜血”就是“热血”的错误观点：“新鲜血”不等于“热血”，“新鲜血”一般指ACD（盐酸枸橼酸盐-葡萄糖液）保存5d内的库存血，ACDA（在ACD液中加入腺嘌呤）和CPDA（枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖液-腺嘌呤）保存7d内的库血。5、输亲友（有血缘关系）血更安全的错误观点：实际上输亲友的血最不安全，因为输注直系亲属的血患GVHD的风险会增加8～30倍。6、血液是营养品的错误观点：有人认为血液是营养品，因而出现了输“安慰血”和“人情血”的现象。实际上输血有传播疾病的危险，因为现代的科技对处于“窗口期”的病原体还无法检出。因此，应尽量避免不必要的输血，因为输血有风险。人类医疗用血的发展史输血的错误的观念主要内容1临床输血的现状与进展输血的不良反应儿科输血的指征全血输注儿科成分输血血浆制品的临床应用输血不良反应的发生率为2%-10%，死亡率高达1%。输血反应如下：因此，输血是一把双刃剑，为了预防输血的不良反应，应严格执行采供血的规章制度，严格筛选供血者。严格掌握输血指征，对可输可不输者，坚持不输，必须输血者，应首选成分输血，而且输血越纯越好。人类医疗用血的发展史输血的错误的观念主要内容1临床输血的现状与进展输血的不良反应儿科输血的指征全血输注儿科成分输血血浆制品的临床应用儿科输血的指征1、贫血病因能去除，贫血发生速度较慢，病人已耐受和适应，且临床症状不明显者，应尽快去除病因，可以不予输血治疗。2、对病因不能去除的慢性贫血，一般以维持血红蛋白（Hb）在60～90g/L即可。3、急性失血性贫血，发展速度快，症状严重者，应急症快速输注浓缩RBC。4、重症急性溶血（免疫性或非免疫性）者，应急症输注洗涤RBC或不洗涤的浓缩RBC。对于尚能维持器官功能的免疫性HA，尽量不予输血。5、慢性贫血伴严重感染时，可酌情输血。人类医疗用血的发展史输血的错误的观念主要内容1临床输血的现状与进展输血的不良反应儿科输血的指征全血输注儿科成分输血血浆制品的临床应用全血输注一、全血种类：（1）、库存全血：库存血是保持在（4±2）℃的全血，根据保存液（抗凝剂）的不同，其保存期也有所不同，如ACD全血为21d，CPD全血者21～28d，ACDA和CPDA全血为35天。血液成分的变化随着保存期的延长而增加，如全血在4℃保存1d，就丧失了粒细胞和血小板的功能，Ⅷ因子保存24h后其活性丧失了50%。Ⅴ因子保存3～5天后也丧失50%。而白蛋白、免疫球蛋白和纤维蛋白原则比较稳定。因此，库存全血的主要成分是RBC，其次是白蛋白和球蛋白。（2）、新鲜全血：何为新鲜全血，目前尚无统一标准。一般认为4℃保存下，5d以内的ACD全血、10d以内的CPD全血为新鲜全血。二、输注全血的适应症：（1）急性大出血，如产后大出血、大手术或严重创伤大出血，患者一次性失血量就≥30%血容量，或持续性失血（24h内）≥80%血容量，红细胞和血容量急剧减少出现休克时；（2）体外循环，如心、肺手术时；（3）换血疗法，如新生儿溶血病换血治疗。三、输注全血的缺点：（1）大量输注全血可使循环超负荷，急性肺水肿；（2）全血中细胞碎片多，乳酸、钾、钠和氨等成分含量高，病人的代谢负担重；（3）将大量的血小板和白细胞抗原输入受血者体内，可产生相应的抗体，导致输血不良反应或输血无效。人类医疗用血的发展史输血的错误的观念主要内容1临床输血的现状与进展输血的不良反应儿科输血的指征全血输注儿科成分输血及临床应用血浆制品的临床应用儿科成分输血一、成分输血的定义：将供者所献的全血按各种有效成分分开，制成各种高纯度、高浓度的制品，根据患者的需要，有针对性地输入所需成分，成为成分输血。二、成分输血的优点：成分输血具有血制品的浓度和纯度高、疗效好、不良反应少，同时血浆资源以及便于保存和运输等优点。三、成分输血的意义：成分输血是输血史上一次重大革命，是当前输血技术发展的总趋势，是输血现代化的重要标志之一，是衡量一个国家或地区输血技术是否先进的重要标志，也是衡量临床医生业务水平的标志之一。1970年前，需要输血时一律给受血者予全血（新鲜血或库存血）。成分输血是Gibson于1959年首先提出来的，60年代末逐渐发展起来，70年代中期全世界广泛风行。进入80年代后发达国家的成分输血比率达到95%以上，90年代几乎达到100%。我国起步比国外晚10多年，近几年虽然发展较快，但发展很不平衡，许多大中城市成分输血的比例已超过80%，但个别地区仍较低，有待今后继续努力。成分输血的临床应用一、红细胞输注（1）、红细胞悬液（CRCs）（悬浮红细胞）【特点】这是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，HCT高达0.90，是目前红细胞成分输注的最佳选择。【性质】200ml全血制备的RBC为1个单位，含有200ml全血的全部RBC及50ml添加剂。白细胞和血小板的碎屑比全血少，故输血反应的发生率大为减少。【保存期】随着添加剂配方的不同其保存期长短不一（见全血输注篇）。【适应症】该制品适用于临床各科的输血，如血容量正常的慢性贫血需要输血者；外伤或手术引起的急性失血需要输血者；心、肾、肝功能不全需要输血者；儿童的慢性贫血特别适合本制品。【剂量及用法】输注剂量视病情而定，标准输血量为10ml/kg，一次输血的最大安全剂量为15ml/kg，严重贫血（Hb＜50g/L）或伴有心功能不全或高血压时，应少量分次输注，每次3～5ml/kg，输注3h以上。儿童一般输注6ml/kg，可提高Hb至10g/L（也有人认为婴儿输注10ml/kg，可提高Hb25～30g/L）。外科手术Hb≥100g/L即可。一般病情稳定的慢性贫血患者，HB≥60～80g/L即可。【输血速度】（1）遵循先慢后快的原则，输血开始前15min速度为1～3ml/min。（2）一般情况下输血速度为5～10ml/min，急性大出血时可达50～100ml/min。（3）年老体弱、婴幼儿及有心、肺功能障碍者，输血速度为1～2ml/min。（4）1袋血必须在4h内输完。【注意事项】（1）输注前需将血袋反复颠倒数次，便RBC与添加剂充分混匀。（2）输注过程中，如出现滴速不畅，可将少量生理盐水通过Y型管（双头输血器）注入血袋内加以稀释并混匀。（3）不应与其他药物混合输注（4）上次配血后的标本不能重复使用（5）乙丙嗪和地塞米松不要作为常规输血前给药，仅当发生发热反应时给予治疗用。（2）、浓缩红细胞（CRC）【特点】每单位内含有200ml全血中的全部RBC，30ml左右血浆和15ml左右的抗凝剂，HCT为0.70-0.80，其总量为110～120ml。【性质】该制品具有与全血同样的携氧能力，而容量只有全血的一半，同事抗凝剂、乳酸、钾、氨等比全血少。使之用于心、肾和肝功能不全的患者更为安全。【保存期】同CRCs【适应症】同CRCs【剂量及用法】同CRCs（3）、少白细胞的红细胞【特点】用过滤法去除白细胞96.3%～99.6%，红细胞回收率＞90%。该制品HLA抗原作用较弱，故输注时不良反应少。