肝炎病毒

肝炎病毒（Hepatitisvirus）以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的病毒种类：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）GBV-C/HGV、TTV其他病毒–黄热病毒、CMV、EBV、风疹病毒等HAVHBVHCVHDVHEV核酸类型RNADNARNARNARNA细胞培养+----传播途径粪-口输血，性行为等输血，性行为等输血，性行为等粪-口携带者-+++-预防Ig，疫苗HBIgHBsAg？？？各型肝炎病毒的比较第一节甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒（HAV）HAV引起的甲型肝炎是急性肝炎，主要经过粪－口途径传播，可造成暴发或散发流行，潜伏期短，发病较急，一般不转为慢性，亦无慢性携带者，预后良好。形态结构生物学性状球形颗粒，无包膜:基因组:线状+ssRNA，衣壳:20面体立体对称，由VP1～VP4等4种多肽组成，其中VP1是主要的衣壳蛋白，其抗体能中和HAV。至今，世界各地HAV只发现一个血清型。易感动物和细胞培养黑猩猩、两种南美洲猴(白髭猴和红腹狨)以及国产猕猴属中红面猴(Macacaspeciosa)对HAV易感，接种病毒后均可出现临床、生化和组织学上急性肝炎的改变，粪便内可检出病毒。HAV可用非洲绿猴肾细胞、人胚肾细胞、传代猴肾细胞(Vero、BSC-1、FRhK-4、FRhK-6)、人胚肺2倍体成纤维细胞和人肝癌细胞株(PLC／PRF／5)等。但不引起CPE。因此需用免疫荧光法或放射免疫法检出培养的HAV。抵抗力HAV对乙醚、酸、热(60℃1h)稳定，在零下20℃贮存数年仍保持感染性。HAV经高压(121℃20min)、煮沸(5min)、干热(180℃1h)、甲醛(1∶4000、37℃3d)以及氯(10ppm～15ppm、30min)等处理均可使之灭活。鉴于HAV有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者及其排泄物处理应特别小心。生物学性状二、致病性与免疫性传染源与传播途径传染源：多为患者和隐性感染者。患者潜伏期（15～50天）后期及急性期的血液和粪便均有传染性。传播途径：主要通过粪-口途径传播。粪便污染水源、食品、海产品食具等，造成散发或流行，甚至大流行。1988上海因HAV污染的毛蚶爆发流行，患者达30余万，危害严重。未有患急性甲型肝炎的孕妇传染给胎儿的病例。致病机制HAV主要侵犯儿童和青年，且多为隐性感染:HAV口小肠淋巴结内增殖血（病毒血症）肝细胞内增殖致病（出现临床症状）。潜伏期排毒高峰急性期排毒量Ab甲型肝炎的致病机制，除了病毒的直接作用外，机体的免疫病理反应，在引起肝细胞损害上可起一定的作用。甲肝的潜伏期为（15-5０）平均３０天，一般病程三个月，预后良好，不转为慢性。致病特点隐性感染多不易转为慢性或无症状携带者感染多见于儿童、青年可呈爆发流行与肝癌关系不大不垂直传播只有一个血清型，机体免疫力较牢固Anti-HAVPrevalenceHighIntermediateLowVeryLowGeographicDistributionofHAVinfection免疫性抗原稳定，只一个血清型。感染后可产生持久免疫力。IgM急性期出现早期诊断IgG恢复期出现防止再感染致病性与免疫性(一)病毒检测：潜伏期末期和急性期早期，取粪便用免疫电镜检测HAV颗粒；。(二)血清学检查检测抗HAV常用RIA和ELISA法。检测抗HAVIgM有助于早期诊断；测抗HAVIgG有助于流行病学调查；测粪便中抗HAVIgA也有助于诊断。三、微生物学检查法(三)病毒核酸检测应用cDNA-RNA分子杂交技术及PCR技术检测HAV的RNA，方法特异、敏感。HAV感染后以隐性感染和无黄疽型病例占多数，因此传染源较难控制。预防：1、一般性预防：搞好饮食卫生（管理好粪便和水源）。四、防治原则2、特异性预防：人工自动免疫（减毒甲型肝炎活疫苗）人工被动免疫（注射丙种球蛋白可应急预防）。治疗：甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢性亦不留后遗症。用药宜简抗V药物：IFN+抗V药护肝治疗：休息+药物第二节乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）1970年由Dane在肝炎患者血清中发现，故称Dane颗粒（Dane'sparticle）。HBV是乙型肝炎病原体，主要经输血、注射、性行为和母婴传播。起病徐缓，部分患者可转为慢性，少数还可导致肝硬化和肝癌。HBsAgPrevalence³8%-High2-7%-Intermediate2%-LowGeographicDistributionofChronicHBVInfection电镜检查血清标本可见小球形颗粒（22nm）、管形颗粒（22nmx50—700nm）、大球形颗粒（42nm）生物学性状一、生物学特性（一）形态与结构完整的HBV颗粒亦称Dane颗粒，直径为42nm，具有双层衣壳结构：颗粒内部：双股环状DNA和DNA多聚酶。颗粒表面（内衣壳）：含有HBcAg和HBeAg外衣壳（包膜）：厚7nm。脂质双层：含有HBsAg和PreSAgHBV基因结构及复制HBV基因结构HBVDNA是由长链L(负链)和短链S(正链)组成的双股环状未闭合的DNA，短链的长度相当于长链的50%～100%。HBVDNA长链载有病毒蛋白质的全部密码，有4个开放读码框架(ORF)，分别称为S、C、P和X区。生物学性状HBV基因结构S区：包括S基因、PreS1与PreS2基因，分别编码HBsAg、PreS1Ag和PreS2Ag。C区：包括C和PreC基因，编码内衣壳的HBcAg和HBeAg。P区：最长，编码HBVDNA多聚酶、逆转录酶活性。X区：编码X蛋白，可反式激活一些细胞的癌基因及病毒的基因等，可能与肝癌的发生有关。生物学性状HBV复制周期抗原组成外衣壳：HBsAg存在于小球形颗粒、管形颗粒、Ｄane颗粒三种颗粒。是机体受HBV感染的标志。具有抗原性，能刺激机体产生保护性抗体，即抗HBs。根据HBsAg抗原性差异，HBV可分为adr、adw、ayr、ayw等4种血清型。血清型分布有明显的地区差异，并与种族有关。如欧美主要是adr型，我国adr、ayw为多见。HBsAb(+):是乙型肝炎恢复的标志。PreS1和PreS2：存在吸附肝细胞受体的表位，其抗原性比HBsAg更强，抗PreS1和抗PreS2通过阻断HBV与肝细胞的结合而起抗病毒作用。内衣壳1、HBcAgHBcAg主要定位于感染细胞核内，不易从患者血清中检出。但HBcAg也可在肝细胞膜表面表达，是宿主CTL作用的主要靶抗原。HBcAg抗原很强，能刺激机体产生抗HBc，但无中和作用。检出高效价抗HBc，特别是抗HBcIgM则表示HBV在肝内处于复制状态。2、HBeAgHBeAg可作为HBV复制及血清具有强传染性的标志。急性乙型肝炎进入恢复期时HBeAg消失，抗HBe阳性；但抗HBe亦见于携带者及慢性乙型肝炎血清中。抵抗力HBV对理化因素的抵抗力相当强。对低温、干燥、紫外线、乙醚、氯仿、酚等均有抵抗性。高压灭菌(121℃15min)、100℃煮沸10分钟、0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠、3%漂白粉液、0.2%新洁尔灭等均可使HBV失活。但应指出，HBV的感染性与HBsAg的抗原活性并非一致。如100℃10min或pH2.4处理6h均可使HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。传染源和传播途径传染源急性、慢性乙肝患者及无症状携带者均为传染源，特别是无症状的携带者做为传染源危害性更大。二、致病性和免疫性乙型肝炎主要是经血液或注射途径传播即非胃肠道的感染。1.血液、血制品传播：有少数HBsAg阴性、而HBVDNA阳性的血液仍可引起感染。2.医源性传播：通过注射、手术、采血、拔牙、内窥镜检查、预防接种、针刺、纹身、各种医疗器具、甚至工作人员的手，均可传播乙型肝炎。致病性和免疫性传播途径3.母婴传播主要是在围产期，分娩时新生儿经产道接触或吸吞入含HBV的母血、羊水、或分泌物所致，少数可由于宫内感染(＜10%)，也可通过母乳、体液或密切接触而传播。4.接触传播：①密切接触；②性接触。日常生活中如共用牙刷、洗澡刷子、剃须刀等可引起HBV感染。通过唾液传播的可能性也应受到重视。性交，尤其男性同性恋亦可传播HBV。因此，在西方国家将乙肝列为性传播疾病(STD)之一。尿液、鼻液、汗液和粪-口传播的可能性很小。致病机制乙型肝炎的临床表现呈多样性，可表现为无症状病毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎及重症肝炎等。HBV的致病机制，尚未完全明了。一般认为，病毒进入肝细胞后，HBV不直接损害肝细胞，通过宿主的免疫应答引起肝细胞的损伤和破坏。致病性和免疫性1．细胞介导的免疫病理损伤（1）肝细胞膜上带有病毒抗原（2）暴露出肝特异脂蛋白（LSP）2．体液免疫所致的免疫损伤II型超敏反应和III型超敏反应3．自身免疫所致的损伤LSP4.病毒基因与肝细胞基因的整合5.病毒变异对免疫功能的抑制致病性和免疫性免疫性体液免疫：抗HBs：中和体液中HBV，使其失去感染性。抗PreS2：封闭病毒与肝细胞表面的PHSA受体，阻止病毒吸附于肝细胞。抗HBe：可通过与肝细胞表面HBeAg结合后，通过补体介导而参与破坏病毒感染的肝细胞。致病性和免疫性细胞免疫：主要依靠CTL。CTL对HBV感染的肝细胞(靶细胞)有直接杀伤作用。据认为，针对HBcAg的CTL在清除HBV感染的靶细胞中有较重要的作用。免疫反应具有双重性临床表现与免疫反应强弱有关系临床类型：急性肝炎、重症肝炎、慢性肝炎、无症状携带者转归预后：50％可自愈；10％转为慢性；少数发展为肝硬化和肝癌。HBV与原发性肝癌HBV感染与原发性肝癌的发生有密切关系，其依据是：①经流行病学调查表明，乙型肝炎患者及HBsAg携带者的原发性肝癌发生率明显高于未感染人群（危险性高217倍）；②用与HBV分子生物学相似的土拨鼠肝炎病毒(WHV)可诱发土拨鼠原发性肝癌。而未感染鼠则无一只发生肝癌；③用HBVDNA探针与肝癌组织进行Southern印迹核酸杂交时，获得阳性结果，说明肝癌细胞染色体上整合有HBVDNA。最常用的是采用血清学方法检测患者血清中HBV抗原、抗体，并根据这些标志进行分析判断。采用PCR技术检查HBV-DNA，对乙型肝炎进行诊断。三、微生物学检查法（一）、HBV抗原抗体检测（五项指标）常用的方法有RIA、ELISA法，。检测的项目主要是：①HBsAg和②抗HBs（HBsAb）③HBeAg和④抗HBe（HBeAb）⑤抗HBc（HBcAb）IgM和抗HBcIgG，必要时也可检测PreS1和PreS2的抗原和抗体。微生物学检查法1.HBsAg：感染性（+）；传染性（+）。2、抗HBs：中和抗体，免疫力（+）。3、抗HBc：无中和作用，包括：抗HBcIgM急性乙肝；抗HBcIgG：恢复期。4、HBeAg：感染性（+）；传染性（+）；恢复期（-）。5、抗HBe：无中和作用，恢复期（+），携带者，慢性（+）。PreS1、PreS2和：新感染（+）；抗PreS1、抗PreS2：恢复期（+）；HBV感染血清标志及其临床意义HBsAgHBeAg抗HBc抗HBe抗HBs结果解释IgMIgG-----+感染过HBV或接种过乙肝疫苗,有免疫力+----/+-肝功正常为无症状携带者;肝功异常为正患乙肝;+--++-（小三阳）正患乙肝,肝炎趋向好转，有传染性++/--++-正患肝炎,或趋于恢复，有传染性+++/----（大三阳）正患乙肝,病毒复制,传染性强---+/-++乙型肝炎恢复期HBV抗原抗体系统检测的用途1、乙型肝炎的诊断2、判断传染性3、判断预后4、筛选献血员5、检测乙肝疫苗接种对象及效果6、流行病学调查HBV－DNA检测用PCR技术检测患者血清中HBVDNA,在临床上用于乙肝的诊断，特别是定量PCR能测出DNA拷贝数量，可做为药物疗效的考核指标。微生物学检查法一般预防：采取切断传播途径为主的综