脊柱骨折、骨盆骨折

脊柱骨折、骨盆骨折陆晓峰哈尔滨医科大学第一临床医学院骨二科脊柱骨折、脊髓损伤脊柱骨折脱位•一.概述•二.应用解剖生理•三.病理－分型、机制•四.临床表现－症状、体征、辅助检查表现•五.治疗－原则、标准治疗、传统治疗一、概述•骨折特征-脊柱骨折脱位（脊柱脊髓损伤－SCI）是骨科临床常见的损伤，发病率虽不高，但影响极大，后遗症严重，无论中西医治疗均不大满意•男性，青壮年多见，强大暴力所致。二、应用解剖生理•脊柱由33个椎骨构成，是负重、运动·吸收震荡及平衡肢体的重要结构，并具有支持保护内脏和脊髓的功能。•1.椎骨的结构：•(1)共性：由小到大排列的椎体与椎弓，由薄到厚的椎体，左右对称性结构，椎管容积和前后径与横径。椎弓上存在两对上下关节突，两个横突和一个棘突。颈椎横突有横突孔，有椎动脉通过。椎体与椎弓融合成为椎孔，众多椎孔构成为椎管，容纳脊髓和马尾。椎弓根较细部位有椎上、下切迹，相邻切迹形成椎间孔，有脊神经和节段脊髓血管通过。椎骨的共性不同部位椎骨的特殊性不同部位椎骨的特殊性•颈椎——寰椎无椎体，包括前、后弓和两侧的侧块。枢椎椎体上方有齿突与寰椎牵弓构成关节。两侧横突尖端各有一个横突孔，椎动脉通过C6～C1横突孔。•胸椎——椎体两侧有横突肋凹，与肋头构成横突肋头关节。横突尖端有关节切迹，与肋骨肋结节构成横突肋结节关节•腰椎——棘突间隙较宽，L3横突最长。骶椎——5块骶椎融合成为骶骨，前后各有四对骶前后孔，骶骨下端有骶管裂孔。尾骨——上端接骶骨，下端游离。•2.椎骨的连接:•(1)椎间盘：是连接相邻椎体的纤维软骨盘，中央部为髓核，周围部为纤维环。•（2）前纵韧带：上至枕骨大孔前缘，下达第1、2骶椎椎体，与椎间盘牢固连接，防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出。•（3）黄韧带：连接相邻椎弓之间，围成椎管，限制脊柱过度后伸。•（4）棘间韧带：连接于相邻棘突之间，后方移行为棘上韧带和项韧带。•（5）横突间韧带：连接相邻横突之间。•（6）关节突关节：相邻关节突构成。•寰枢关节：①寰枢外侧关节——寰椎侧块下关节突于枢椎上关节面构成。②寰枢关节正中关节——由齿突与寰椎前弓构成，通过寰椎横韧带限制。•脊髓与脊柱的对应关系：•脊髓末端位于第一腰椎下缘，•第2腰椎以下为马尾。•在颈椎，其平面等于颈椎数加1，•在1～6胸脊髓，等于胸椎数加2。•7～11胸脊髓，等于胸椎数加3，•整个腰脊髓相当于T10～12的上半部椎体，•骶髓相当于T12下半部锥体及L1全部椎体。脊髓有2个膨大，颈膨大位于C3～7椎体之间，T10～L1椎体之间为腰膨大。•脊髓血液供应：•脊髓前后动脉和节段性脊髓动脉。•T4～T9脊髓节段血供代偿差，•称为“乏血区”外科学————脊柱骨折、骨盆骨折解剖概要整个脊柱可分为前中后三个柱前柱包含了椎体前2/3、纤维环的前半部分和前纵韧带中柱包含了椎体的后1/3、纤维环的后半部分和后纵韧带后柱包含了后关节囊、黄韧带、脊柱的附件、关节突及棘上和棘间韧带外科学————脊柱骨折、骨盆骨折脊柱三柱系统外科学————脊柱骨折、骨盆骨折病因暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因外科学————脊柱骨折、骨盆骨折二、病因病理•（一）受伤机理：•1.直接暴力：比较少见，打击、碰撞，弹伤、炸伤。颈、胸、腰椎多为横突或棘突骨折，骶椎为无移位的横形或粉碎骨折，脊髓容易受伤。•间接暴力：•（1）屈曲型：属于屈曲压缩型损伤，高处坠落下肢或臀部着地暴力向上传达，或重物高处坠落打击头部，骤然使脊柱过度屈曲，脊椎以中柱为中心向前屈曲，前柱和中柱受到挤压负荷、后柱受牵张负荷，当超过应力限度，首先使椎体发生压缩损伤，暴力继续作用发生关节突关节骨折和其他附件骨折和韧带撕裂。发生率占90%，70%在胸腰段。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•屈曲压缩型：前柱压缩损伤。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折腰椎屈曲压缩损伤外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•（2）伸直型：常发生于颈腰和腰椎，高处坠落，患者仰面落地，腰部被障碍物阻挡，使脊柱过伸，发生前纵韧带撕裂，椎体分离和附件骨折。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•3）垂直压缩型：属于爆裂型损伤，高处掉落的物体纵向打击头顶，或跳水时头顶垂直撞击地面，以及人从高处坠落臀部触地，均可使椎体受到椎间盘挤压而发生粉碎性骨折，骨折块向四周“爆裂”移位，尤其是椎体后侧皮质断裂骨块突入椎管造成椎管变形、脊髓损伤。主要是中柱受损，后侧折片常突入椎管外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•（４）水平剪切暴力：属于屈曲牵张型（安全带型）损伤。多属屈曲分离型剪力损伤。高速行驶的汽车在撞车瞬间患者下半身被安全带固定，躯干上部由于惯性而急剧前移，以前柱为枢纽，后、中柱受到牵张力而破裂张开，造成经棘上棘间韧带—后纵韧带—椎间盘水平断裂；或经棘突—椎板—椎体水平骨折，往往移位较大，脊髓损伤多见。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•屈曲牵张型：以中柱和后柱牵张损伤为主外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•（５）侧屈型损伤：高处坠落一侧臀部着地重物打击一侧躯干发生椎体一侧压缩骨折，对侧受牵张暴力，引起神经根或马尾损伤牵引性损伤。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•（６）屈曲旋转型损伤脊柱受到屈曲和向一侧旋转的两种复合暴力作用，造成棘上、棘间韧带牵拉损伤，旋转轴对侧的小关节囊撕裂、关节突关节脱位，椎管变形，脊髓受压。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折屈曲旋转型（骨折脱位）外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•（７）撕脱型损伤由于肌肉急骤而不协调收缩，造成棘突或横突撕脱性骨折，脊柱的稳定性不受破坏，骨折移位往往较小。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折临床分型1）按稳定性分稳定性：单纯椎体压缩，不合并附件骨折或韧带撕裂不稳定性：合并附件骨折或韧带撕裂，易骨折移位和脊髓损伤（两柱，中柱爆裂，三柱）（2）按机制分单纯压缩、爆裂型、安全带型、骨折脱位型。按累及范围：前柱、中柱、后柱（3）按椎管狭窄分：无狭窄指数为0分，狭窄达1／3为1分，达2／3为2分，完全堵塞3分。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折屈曲压缩型骨折稳定程度分类Ⅰ型:压缩50%，中后柱完好、稳定Ⅱ型:压缩50%,后方韧带复合结构破坏Ⅲ型:三柱均损伤外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•（4）根据损伤部位、程度和脊柱骨折脱位的分类：•A.颈椎骨折脱位:•①寰椎骨折脱位：•寰椎骨折——少见，多为垂直暴力通过颅骨传达于侧块上，使寰椎被挤压于枕骨与寰椎之间，前后弓断裂，脊髓损伤少见。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折寰椎骨折外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•齿突骨折——可移位或无移位。•寰椎横韧带断裂、寰椎前脱位——屈曲型损伤、横韧带撕裂、失去限制齿突的作用，寰椎前脱位。•齿突骨折合并寰椎脱位——前脱位多无脊髓损伤，后脱位多导致硬膜外血肿、截瘫、死亡。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折齿状突骨折开口位颈椎侧位CT外科学————脊柱骨折、骨盆骨折外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•②单纯颈椎脱位:•颈椎半脱位——挥鞭样损伤。•颈椎双侧脱位——屈曲暴力作用，上一椎体下关节突滑到下一椎体上关节突前方交锁（关节跳跃），导致脊髓损伤。•颈椎单侧脱位——侧屈旋转暴力作用，椎体移位少于1/2，可发生脊髓损伤。•颈椎椎体骨折——C5～7多见，过度屈曲引起，多伴脱位或后遗椎间盘脱出。•颈椎骨折-脱位——多方位暴力均可引起，发生椎间关节交锁、椎体压缩骨折、脊髓损伤。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折外科学————脊柱骨折、骨盆骨折外科学————脊柱骨折、骨盆骨折下颈椎损伤外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•B、胸腰椎骨折脱位：•单纯压缩骨折——椎体楔型骨折，韧带损伤不常见。•椎体粉碎压缩骨折——上位椎体插入下一椎体，椎间盘和韧带破裂，椎骨移位严重，易损伤脊髓。•脊柱骨折脱位——纵向压力合并水平剪切力，使椎体压缩骨折、附件骨折和椎间盘、韧带撕裂，多伴旋转和水平移位，关节突交锁。•后伸型骨折脱位——前纵韧带断裂，椎间盘撕裂，椎体上下分离，马尾少见受伤。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折单纯压缩骨折外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•C、附件骨折•关节突骨折、椎间关节脱位、椎板骨折、椎弓根骨折。椎弓根骨折多见于下腰部，横突骨折以2、3、4多见，可为肌肉牵拉所致。C7、T1棘突骨折称为铲土者骨折。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折特殊颈髓损伤•辅助检查无异常的损伤•过伸性损伤•儿童损伤•陈旧性损伤（时限大于3周）•火器伤•锐器伤外科学————脊柱骨折、骨盆骨折三、临床诊断•1、头部着地或尾部着地的外伤史；急加速或急减速时头部快速活动史；局部暴力作用史。•2、局部疼痛、压痛叩痛，活动障碍或感觉障碍,椎旁肌紧张。•3、局部体征、畸形：后突或成角畸形、棘突偏歪。有无感觉运动障碍。•4、X线检查阳性、CT或MRI检查阳性，神经电生理检查有无阳性。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折影像学检查（1）X-ray摄片是首选的检查方法通常要拍正侧位片，必要时加排斜位片和开口位片。（2）CT检查可以显示椎体的骨折情况，还可以显示有无碎骨片突入椎管内，计算椎管前后径损失了多少，不能显示脊髓受损情况（3）MRI检查可以查看骨折所致的血肿及脊髓损伤所表现出的异常高信号外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•压缩骨折的普通•X线表现外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•骨折脱位的X片表现外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•脊柱脊髓损伤的•MRI表现外科学————脊柱骨折、骨盆骨折•T12-L1压缩骨折外科学————脊柱骨折、骨盆骨折四、治疗原则•1、首先确定是否合并有头胸腹部及椎管受压，脊髓或神经损伤，脊柱是否存在不稳定•2、椎管无压迫或轻度压迫，无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，宜保守治疗；不稳定性骨折和伴有神经损伤的骨折宜及时手术治疗•3、急性脊髓损伤在手术治疗前后应积极地给予药物治疗，以减轻或阻止继发性损害，保护或促进脊髓功能的恢复外科学————脊柱骨折、骨盆骨折骨折治疗原则•1、复位与矫形，恢复脊柱正常力线，为神经恢复创造条件•2、椎管扩容与减压，根据椎管有无压迫及压迫来自何方选择前路或后路进行减压•3、固定与融合，坚强的内固定以利于脊柱稳定性的重建，减少卧床时间、护理量和并发症。注意内固定的稳定是暂时的，自身骨融合是永久的•4、根据不同的情况使用不同的药物治疗•5、手术时机：有人主张尽早减压，但也有不利因素。外科学————脊柱骨折、骨盆骨折急救搬运手托、滚动、轴位翻身木板（平板）搬运搬运原则：外科学————脊柱骨折、骨盆骨折治疗优先治疗严重损伤，以挽救生命为主（一）胸腰椎骨折的治疗（1）单纯性压缩性骨折的治疗1）椎体压缩不到1/5者或年老体弱不能耐受手术及固定者，可仰卧于硬板床，骨折部垫厚枕使脊柱过伸2）椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位外科学————脊柱骨折、骨盆骨折外科学————脊柱骨折、骨盆骨折（2）爆破型骨折的治疗对无神经症状的爆破型骨折经CT证实无骨块挤入椎管内，可采用双踝悬吊法复位；对有神经症状和有骨块挤入椎管内者，多需手术治疗。（3）Chance骨折、屈曲—牵拉型损伤、脊柱骨折—脱位者均需手术治疗治疗外科学————脊柱骨折、骨盆骨折外科学————脊柱骨折、骨盆骨折（二）颈椎骨折的治疗（1）对颈椎半脱位病例应予以石膏颈围固定3个月，如后期出现颈椎不稳及畸形，仍需手术融合或固定（2）对稳定型颈椎骨折轻度压缩可采用颌枕带卧位牵引复位；压缩明显和有双侧椎间关节脱位者，持续颅骨牵引复位，再辅以头颈胸石膏固定，及时摄X线片复查，如已复位与牵引2~3周后用头颈胸石膏固定，有四肢瘫及牵引失败者需手术复位,还需安装内固定物。治疗外科学————脊柱骨折、骨盆骨折纠正关节交锁外科学————脊柱骨折、骨盆骨折（3）单侧小关节脱位者如没有神经症状可以先用持续的骨牵引复位，牵引重量最多不超过10Kg，牵引时间约8小时，牵引过程中不宜手法复位。复位困难者宜行手术治疗（4）爆破型骨折有神经症状者原则上应早期手术，如有严重并发伤，必要时需待情况稳定后手术。（5）过伸性损伤没有移位者大多采用非手术治疗，有移位者应做颈