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第六十六章脊柱和骨盆骨折中山大学附属第一医院骨科、脊柱外科邹学农第一节脊柱骨折一、解剖概要①前柱：椎体前2/3及相应的纤维环，前纵韧带②中柱：椎体后1/3及相应的纤维环，后纵韧带③后柱：黄韧带、小关节、附件、后份韧带中柱损伤最易引起脊髓神经损伤二、好发部位1.胸腰段最多见（T10~L2）2.颈椎骨折并脱位最危险三、病因和分类Y轴：矢状面轴向压缩、牵拉、旋转X轴：横切面屈、伸、侧方移动Z轴：冠状面侧屈、前后移位胸腰椎骨折的分类1.单纯性楔形压缩性骨折——前柱损伤2.稳定性爆裂性骨折——前、中柱损伤3.不稳定性爆裂性骨折——三柱损伤4.Chance骨折——少见、三柱损伤5.屈曲牵位型损伤——三柱损伤，后柱重6.脊柱骨折脱位——移动性损伤，三柱、严重颈椎骨折的分类1.屈曲型损伤①前方半脱位②双侧脊椎间关节脱位③单纯性楔形压缩性骨折颈椎骨折的分类2.垂直压缩暴力①第一颈椎前后弓骨折（Jefferson骨折）②爆裂性骨折颈椎骨折的分类3.过伸性损伤①过伸性脱位②绞刑者骨折——枢椎椎弓骨折颈椎骨折的分类4.机制不明骨折－－齿状突骨折分为三型△尖端撕脱性骨折△基底部骨折△枢椎椎体上部的骨折临床表现1.病史：明显的外伤史、受伤部位、姿势、伤后感觉运动障碍2.症状：疼痛、脊柱畸形、神经系统症状3.合并其他损伤4.影像学检查急救搬运图P906治疗－－胸腰椎骨折1.单纯压缩性骨折1)压缩＜1/5：卧床休息，功能锻炼2)压缩＞1/5：两桌法、悬吊法复位，石膏背心固定2.爆裂性骨折1)无神经症状、无骨块压迫，可行复位2)有神经症状、有骨块压迫，手术减压固定3.Chance骨折：手术复位固定4.骨折脱位：手术复位固定治疗－－颈椎骨折1.半脱位：支架或石膏颈围固定2.稳定骨折：颌枕带牵引复位、固定3.单侧小关节脱位：骨牵引复位、固定，不能复位者需手术治疗治疗－－颈椎骨折4.爆裂性骨折：手术减压、固定5.过伸性损伤：无神经症状－保守中央管损伤－保守或手术椎管狭窄、压迫－手术6.齿状突骨折：Ⅰ、Ⅲ型、Ⅱ型无移位——牵引、固定Ⅱ型移位＞4mm——手术第二节脊髓损伤脊髓损伤的病理1.脊髓震荡：暂时性功能抑制2.脊髓挫伤和出血：实质性破坏3.脊髓断裂：连续性中断，预后差4.脊髓受压：骨折块、椎间盘、血肿，有可能恢复5.马尾神经损伤：完全断裂者少见脊髓损伤表现损伤平面以下的弛缓性瘫痪－2~4周后，硬瘫1.脊髓半切征：感觉运动分离2.前脊髓综合征：四肢瘫，下肢＞上肢，保留深感觉3.脊髓中央管周围综合征：颈椎过伸性损伤，上肢＞下肢，没有感觉运动分离，预后差脊髓圆锥损伤L1骨折脱位会阴部感觉障碍括约肌功能障碍双下肢感觉运动保留马尾神经损伤L2及以下骨折脱位多为不完全性弛缓性瘫痪，括约肌功能障碍肌张力↓腱反射（－）病理性锥体束征（－）截瘫指数－－功能丧失程度的评定感觉0正常运动1部分丧失括约肌2完全丧失脊髓损伤并发症1.呼吸道感染，呼衰2.泌尿生殖道感染，结石3.褥疮4.体温失调脊髓损伤的治疗保守治疗牵引：颅骨牵引或颌枕带牵引药物：减轻脊髓水肿，继发性损害1)激素：甲泼尼龙冲击疗法，2)甘露醇3)高压氧治疗脊髓损伤的治疗手术治疗：解除压迫，恢复稳定适应症：骨折需复位脊髓有压迫明显不稳定活动性出血第三节骨盆骨折图：骶股弓，骶坐弓骨折分类按骨折位置与数量1.骨盆边缘撕脱性骨折2.骶尾骨骨折3.骨盆环单处骨折4.骨盆环双（多）处骨折伴骨盆变性骨折分类按暴力的方向分：暴力来自侧方（LC－Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）：耻骨支横行骨折（骶骨翼部骨折、髂骨骨折、对侧耻骨骨折、对侧骶髂关节分离）暴力来自前方（APC－Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）：耻骨联合分离、韧带断裂，骶髂关节分离暴力来自垂直方向（VS）：不稳定骨折，半骨盆移位暴力来自混合方向（CM）：临床表现1.外伤史2.可有出血性休克3.可合并其他部位的骨折4.体征1)骨盆挤压和分离试验2)肢体长度改变3)皮肤瘀斑4)影像学检查并发症1.腹膜后血肿2.腹腔内脏损伤3.膀胱和后尿道损伤4.直肠损伤5.神经损伤骨盆骨折治疗1.抢救全身情况2.活动性出血的止血3.骨折本身的治疗1)非手术治疗：边缘性、单处、骶尾骨2)牵引：耻骨联合分离－－悬吊骨盆移位3)手术：切开复位，内外固定