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脊柱患者手术护理常规骨一神外一科黄现平（一）概述脊柱骨折又称脊椎骨折，约占全身的5%~6%。造成脊柱骨折的原因多种多样，多数是间接暴力所致。常见于建筑工地或煤矿井下工作者，被重物砸伤头、肩或背部，使脊椎过伸而引起的骨折；其次，交通事故和高处坠落也是导致脊柱骨折的原因之一。脊柱骨折的伤情常常教严重且复杂，正确而科学的救护措施会取得良好的效果。若不正确的救护方法，可能会加重伤情，产生严重的合并伤，如脊髓损伤。由于脊髓损伤所导致的截瘫会使病人四肢的功能部分或全部丧失，并且继发其他合并症，如压疮、消化系统功能紊乱、呼吸系统感染、泌尿系统感染等，甚至危及生命。所以，必须引起医护人员的高度重视。（二）临床表现和诊断有严重的外伤史。病人受伤部位有疼痛感，颈部活动受限，腰背部肌肉痉挛，病人不能翻身起立，受伤脊椎部位有压痛、肿胀和局限性后突畸形。此外，外伤后由于覆膜后血肿对自主神经的刺激，导致肠蠕动减慢，因此，病人常有腹痛、腹胀等表现。但应注意与腹腔脏器损伤相鉴别，X线片可以确定损伤的部位、类型和移位情况。（二）护理非手术治疗护理手术治疗护理非手术治疗护理非手术治疗护理适合稳定型脊柱骨折的病人1.休息和制动脊柱骨折需绝对卧木板床休息。颈椎骨折的病人，多采用枕颌带牵引、颅骨牵引、颈围、石膏或支架固定，以维持颈部稳定。对于胸腰椎骨折的病人可使用胸腰带予以固定。2.体位颈椎骨折的病人一般采取仰卧位，颈部保持中立位给予制动；胸、腰椎骨折采取平卧位或侧卧位。病人需要翻身或搬动时，应有3~4人协助，动作协调一致，病人的头、颈、胸、腰在一条轴线上，采用滚毡子式翻身或搬移到担架上，切勿用大口袋式方法抬病人，以免加重损伤。3.牵引护理包括颌枕带牵引和颅骨牵引。(1)颌枕带牵引：合适于颈椎病或颈椎脱位的病人，是最常用的皮牵引方式。其优点是简便有效，破坏性效，其护理上营口注意;1.应选择宽窄适宜的颌枕带并保持有效牵引，对主要着力点，如下颌、耳廓可以垫棉布，以减轻对局部皮肤的压力。2.保持颌枕带清洁干燥，以减少对颈部及其周围皮肤的刺激。3.密切观察病人生命体征，尤其在睡眠时应注意呼吸的情况，以免因颌枕带牵引压迫，导致呼吸道阻塞而引起呼吸心跳停止。(2)颅骨牵引：适用于颈椎骨折并伴有颈椎严重的病人。通过对颅骨外板钻孔的骨骼牵引，达到颈部制动固定的目的。此牵引安全、有效且便于护理，其效果比枕颌带牵引好。在护理上，应注意保持针眼处清洁、干燥，防止感染，每天用酒精或活力碘消毒针眼两次，且应观察病人生命体征，保持骨牵引的有效性。4.石膏护理颈椎骨折多采用颌-胸石膏和头-颈-胸石膏给予固定，除了按照常规石膏护理以外，翻身时还应保持患处稳定，防止发生意外；俯卧位时嘱病人的口鼻张开，以免呼吸受阻；对于长期睡石膏床的病人，要密切注意骨突出部位皮肤受压的情况，防止压疮的形成。手术治疗护理1.术前护理(1)体位护理：1.禁忌脊柱前屈、旋转等活动，移动病人时应3个人分别扶托病人头部、腰骶部及双下肢，维持脊柱水平位。2.翻身时，上下身应在同一轴线上同时旋转，避免扭曲，引起继发性损伤，造成截瘫。3.病人宜卧硬板床，垫海绵垫或充气垫，使其舒适。4.协助或指导病人肢体处于功能位，防止关节畸形。(2)观察病情：1.呼吸的观察：对于第1~3颈椎损伤的病人，可因膈肌及肋间肌麻痹发生窒息。对于第4颈椎以下损伤，仅有肋间神经麻痹，表现为腹式呼吸，应密切监测病人的呼吸频率、深浅度、血氧饱和度，以及注意肺部呼吸音的变化，必要时可行心电监护。2.运动感觉的观察:观察病人痛、温、触及位置觉的丧失平面及程度，观察肢体的活动情况，注意躯体麻痹平面的变化及肢体感觉、运动恢复的情况。2.术后护理（1）物品准备：脊柱骨折手术的病人病床旁常规准备氧气、心电监护仪，颈椎骨折手术的病人还需备气管切开包、沙袋和吸痰器。（2）体位护理：1.局部制动：颈椎骨折者，术后24小时内，颈部两侧各放置沙袋1个，24小时后可改用颈围制动；胸、腰椎骨折者躯干应保持轴线平直，避免扭曲。2.搬运病人时，颈部自然中立位，切忌前屈、扭转或过伸，有石膏床者，将病人卧于石膏床上搬动，成轴线翻身。（3）病情观察：1.脊柱手术病人术中失血过多，易出现血容量不足，应给予心电监护，监测血压、脉搏的变化，并以此来调节输液、输血的速度。2.术后常规给氧气，观察病人呼吸的变化。若颈椎前路手术术后出现呼吸困难，多为喉头水肿引起，均应气管切开或紧急手术切除血肿。3.观察切口渗血、渗液情况。若渗出液较多，应及时更换，以减少感染的机会。4.颈椎术后的病人，应注意其吞咽及进食的情况。对于喉头水肿的病人，应根据医嘱合理采用雾化吸入，以缓解喉头黏膜水肿。（4）饮食护理：1.脊柱手术后6小时，病人无呕吐、恶心的情况，可进食，但在48小时内应以流质或半流质为宜，其饮食应以流质-半流质-软食-普食逐步过度。2.对于颈椎术后的病人，在病人自身可耐受的情况下，可嘱其适当吃冷食物，如冰激凌等，以减少咽部的水肿与渗血，但饮食应以流质和半流质柔软食物为宜。（5）加强生活护理，积极防止压疮、呼吸道感染、泌尿系统感染、便秘、腹泻等并发症的发生。（6）功能锻炼：1.为防治肌肉萎缩和关节僵硬，应改善并促进肢体的血液循环，并进行肌肉的按摩，方法是用双手鱼际肌轻轻按摩受压部位，反复滑动。2.关节的活动：可做下肢关节的内收外展运动，踝关节的背伸、跖屈和旋转活动；练习手指的伸、屈、握拳、捏、握等动作；肢体挛缩的病人在被活动时，禁忌用粗暴手法，以免造成与挛缩相对抗方向的运动，引起骨折或软组织损伤。(三)健康教育1.强调制动告诉病人和家属，制动是脊柱骨折恢复的基本要求之一，否则，会引起新的损伤，导致或加重瘫痪。正确的体位对脊柱骨折治疗也是非常重要的。（1）胸腰椎体轻度压缩骨折的病人：平卧木板床，腰部可用软枕垫其约20cm，3~4周以后X线提示压缩椎体自行复位，恢复原状，可行胸腰带固定，离床适当活动。（2）对于胸腰段重度压缩超过1/3的病人，：在闭合复位后，可行腰胸段石膏背心固定，固定时间为3~4个月。（3）对于胸腰段不稳定性脊柱骨折，且椎体压缩超过1/3以上、畸形角度大于20度的病人，行切开复位内固定手术治疗，术后一年取出内固定。（4)颈椎脱位或骨折压缩移位较轻的病人，用颌枕带牵引复位，牵引的重量为3~5kg，X线示复位后，可行石膏固定3~4个月；对于压缩移位重的病人，可行持续颅骨牵引，已达到复位的目的，牵引的重量为6~7kg，X线片复查，复位后可用头胸石膏或头胸支架固定3~4个月。2.教会家属正确搬运病人教会家人正确搬运病人的方法，告之最好不要轻易搬运人，否则，可能会导致脊柱骨折再移位而加重截瘫。对于情较轻或能勉强行走的病人，应告之绝对不能坐起或行走。3.指导睡姿指导病人保持良好的睡眠姿势：枕头高度适宜；胸腰部保持自然曲度，双髋、双膝成屈曲状，全身肌肉呈放松状态；床铺宜柔软透气。4.出院指导(1)做好颈椎外伤的预防：乘车、乘飞机要用安全带；出外行走期间，应严格遵守交通规则；如患有颈椎病，应给予积极治疗；对于高空作业和地下作业的工作人员，应加强安全作业的宣传，以免发生意外受伤。(2)纠正并改变工作中的不良姿势和习惯：注意调整桌面和工作台的高度;在连续工作期间，应每2小时活动全身5分钟。(3)定期复查，不适就诊。脊柱骨折合并脊髓损伤的护理一、概述脊柱骨折合并脊髓损伤常见于交通事故。在自然灾害和战争时可成批发生，其病情复杂，复合伤和并发症较多，预后差，甚至会造成终生残疾。（一）病理脊髓损伤是脊柱骨折或脱位直接导致的后果，脊髓损伤的程度取决于椎体受伤移位压迫的情况。当椎体骨折脱位或附件骨折时，移位的椎体、碎骨片、椎间盘等组织突入椎管，可直接压迫脊髓或马尾神经，引起局部水肿和缺血变性等改变。根据不同程度的损伤，可造成不完全瘫痪和完全性瘫痪。（二）临床表现严重外伤后，脊髓损伤平面以下的感觉、运动、反射、括约肌和自主神经功能均出项障碍，导致病人残疾，而脊髓损伤的部位与所造成的残障程度有着密切的关系。如第三颈椎和第四颈椎损伤后会影响到呼吸功能，而第四脊椎以下损伤的病人，则呼吸不受影响；若脊髓损伤的部位在第三脊椎和第一胸椎之间，则会造成四肢麻痹，而第一胸椎以下损伤的病人，则导致下半身麻痹。（三）治疗在绝对卧床休息、给予牵引固定的同时，手术治疗是脊髓损伤病人的重要部分，其手术方法有颈椎前路减压值骨融合术、脊椎后路手术、胸腰段骨折前路手术、胸腰段骨折后路手术等。此外，还包括脱水疗法、激素治疗、支持疗法等综合治疗方法。二、护理(一）急救护理（1）脊柱骨折脊髓损伤多样有严重的合并伤。颅脑损伤、胸腹部损伤、四肢血管破裂出血等危机生命，要首先抢救生命，然后处理局部的损伤。（2）脊髓损伤的病人，床边准备好急救药品和器械，如升压药、强心药、呼吸兴奋剂、气管切开包、呼吸气囊或人工呼吸器、氧气、电动吸引器等。（二）密切观察病情变化（1）应观察生命体征的变化，对于颈椎骨折并脊髓损伤的病人，尤其要注意体温和呼吸。（2）观察病人情绪、神志，注意有无烦躁不安和淡漠等异常现象。（3）观察病人瘫痪肢体感觉、运动、反射及其恢复情况。在脊髓损伤早期，由于脊髓休克，常表现为损伤平面以下的感觉、运动全部丧失，单纯脊髓休克的病人可在数周内得以恢复。（三）加强生活护理，积极预防并发症1.预防便秘病人脊髓损伤后，括约肌功能发生障碍，易出现腹胀、便秘。（1）给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，以流质和半流质食物为主。对于颈椎骨折的病人应避免进较硬的食物，且食物尽量做到色、香、味、美，以促进病人的食欲，采取少量多餐的方式。在损伤早期应少吃甜食及易产气食物，以避免腹胀。（2）每日按摩腹部3~4次，方法是以脐为中心，行顺时针方向按摩，以促进肠蠕动，帮助其消化，预防便秘发生。（3）由于卧床时间长，肠蠕动减弱，为了预防便秘可服用便乃通等中药，必要时可配合使用开塞露塞肛门或小剂量保留灌肠的方法，若大便明显干结，可带橡胶手套，涂以液状石蜡讲干结的粪便掏出。2.做好皮肤护理，防止皮肤受损（1）避免局部皮肤长时间受压，应每隔2~3小时更换卧位一次，对于坐轮椅的病人，应每隔30~50分钟抬起臀部一次，并且至少需要维持20~30秒。（2）保持皮肤清洁、干爽和润滑，避免尿液、粪便的刺激；保持床铺的整洁、干燥，避免潮湿的刺激。（3）定时按摩受压部位的皮肤，在给病人更换衣服、床单及变换卧位的时候，应避免拖、拉等摩擦性动作，以免损伤皮肤。3.预防静脉栓塞（1）知道并协助病人翻身，鼓励其及早做下肢的屈、伸运动。（2）适当抬高下肢，以促进下肢静脉回流。(3)对于下肢瘫痪的病人，可帮助并指导按摩腓肠肌、股四头肌以及膝、踝关节的被动活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。（4）鼓励并指导病人尽可能地早期离床活动，以利于改善下肢血液循环。（四）排尿护理脊髓损伤的病人，常常会失去自主控制排尿的能力，为了能安全有效、有规律地讲膀胱内的尿液排出体外，应帮助其进行膀胱功能训练。（1）制定饮水—排尿—导尿时间表，24小时水总摄入量应大于等于200ml，详细记录24小时的尿量。(2)脊髓损伤的病人，早期会出现尿潴留，应给予导尿以使尿液排出体外。在尿管持续引流期间，应每日行膀胱冲洗1~2次，以防感染，且定时做夹管训练，方法是白天每隔2~3小时放尿一次，然后夹管，夜间每隔3~4小时放尿一次，然后夹管，以训练膀胱逼尿肌功能。（3）拔除尿管后，应鼓励病人自行排尿，方法有：1）耻骨上区轻叩法：协助并指导病人或其家属用手抠病人下腹部，以促进尿液排出。2）屏气法排尿：在病情许可下，指导病人身体稍微前倾，嘱其快速呼吸3~4次，然后深吸一口气，紧接着屏住呼吸，并且向下用力做排便动作，直到尿流停止。（五）功能锻炼1.功能锻炼的原则在病情允许下，对于不完全瘫痪的病人，可指导其做键侧肢体的主动训练；对于完全瘫痪的病人，可帮助其瘫痪的肢体进行活动，以预防关节僵持和肌肉萎缩。2.功能锻炼的方法(1)主动锻炼：对于胸腰椎骨折的病人，可做颈部活动，每日3次，每次5分钟；锻炼上肢的关节及上身的肌肉，如可