液体复苏与液体反应性评估

液体复苏与液体反应性评估中国医科大学附属第一医院重症医学科栾正刚严重脓毒症和感染性休克集束化治疗ProportionofstudyparticipantsreceivingfluidresuscitationaccordingtothenumberofdaysintheICU.Finferetal.Resuscitationfluiduseincriticallyilladults:aninternationalcross-sectionalstudyin391intensivecareunits.CriticalCare2010,14:R185Finferetal.Resuscitationfluiduseincriticallyilladults:aninternationalcross-sectionalstudyin391intensivecareunits.CriticalCare2010,14:R185复苏液体：晶体液与胶体液EGDTRivers,NEJM2001;345:1368修正的EGDT方案液体复苏反应性降低氧耗血管活性药物撤离试验血管活性药物撤离实验目标导向性液体治疗复苏评估指标进展CaO2(血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力后负荷CO(心排血量)×SVHb××判断容量状态—DO2液体反应性评估容量判断—准确的判断是容量治疗的关键HR、BP、CI、CVP、PAWP、尿量等预测容量反应性好的仅为40-72%MichardF,TeboulJL.PredictingfluidresponsivenessinICUpatients:acriticalanalysisoftheevidence.Chest.2002;121(6):2000-8.综合判断动态变化综合评估Frank-Starling曲线个体化、动态、全面评价血流动力学指标前负荷压力指标前负荷容积指标前负荷动态指标容量试验容量监测指标简单可靠的方法来预测和判断容量反应性静态前负荷指标——压力负荷指标CVP：右心压力负荷、血管内容量预测扩容有效的阳性预测值47%PAWP：左心舒张末压预测扩容有效的阳性预测值54%CVP、PAWP与心室充盈程度没有必然的关联；受测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性影响OsmanD,RidelC,RayP,etal.Cardiacfillingpressuresarenotappropriatetopredicthemodynamicresponsetovolumechallenge.CritCareMed.2007;35(1):64-8.CVP、PAWP不能准确的评价和预测液体反应性静态前负荷指标——心脏容积负荷指标不受胸膜腔内压或腹内压等影响1、RVEDVI、CEDVI—肺动脉导管RVEDVI与CI有良好相关性△CEDVI与△SVI相关性良好2、ITBVI、GEDVI—PiCCOITBVI与CI相关，可反映前负荷变化3、数值越低，液体反应性愈好；中间范围时，不能预测液体反应性。OsmanD,RidelC,RayP,etal.Cardiacfillingpressuresarenotappropriatetopredicthemodynamicresponsetovolumechallenge.CritCareMed.2007;35(1):64-8.心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性心肺相互作用，评价容量，预测液体反应性，机制未明确。PPV≥11%反应性好、SVV≤10%反应性差注意：要求恒定的潮气量（8-12ml/kg）心律失常、自主呼吸时，不能有效预测大静脉变异率：完全机械通气、窦性心律，上腔静脉塌陷指数＞36MichardF,AlayaS,ZarkaV,etal.Globalend-diastolicvolumeasanindicatorofcardiacpreloadinpatientswithsepticshock.Chest.2003;124(5):1900-8.动态前负荷：SPV、PPV、SVV每10min测CVPΔCVP≤2mmHg继续快速补液ΔCVP2-5mmHg暂停快速补液，等待10min后再次评估ΔCVP≥5mmHg停止快速补液每10min测PAWPΔPAWP≤7mmHg继续快速补液ΔPAWP3-7mmHg暂停快速补液，等待10min后再次评估ΔPAWP≥7mmHg停止快速补液容量负荷试验—简单实用评判液体反应性补液试验：30min内输入500－1000ml晶体液或300－500ml胶体液，根据患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。早期监测CVP、PAWP容量治疗时，遵循2-5、3-7法则被动抬腿试验PLRT—自体模拟的容量负荷试验抬高下肢，自体输血，快速扩容，监测循环反应，预测液体反应可维持10分钟左右，1-2min内CO改变，实时同步监测CO。PLRT不受自主呼吸和心律失常的影响PLRT后主动脉流速增加≥10-13%，PPV≥12%，特异性与敏感性≥80%MonnetX,RienzoM,OsmanD,etal.Passivelegraisingpredictsfluidresponsivenessinthecriticallyill.CritCareMed.2006;34(5):1402-7.呼吸末阻断法机械通气的吸气相，降低前负荷，减少心排。呼气阻断，自体模拟容量负荷，近似于PRLT仅适用于机械通气、自主呼吸不能过强的患者Monnet等研究表明，呼吸末阻断15s后，NS500ml扩容CI增加≥5%预测，敏感性91%，特异性100%，近似于PRLTPV增加≥5%预测，敏感性87%，特异性100%，优于PRLTMonnetX,RienzoM,OsmanD,etal.Passivelegraisingpredictsfluidresponsivenessinthecriticallyill.CritCareMed.2006;34(5):1402-7.GarcíaX,PinskyMR.Clinicalapplicabilityoffunctionalhemodynamicmonitoring.AnnIntensiveCare.2011;1:35.方法学的缺陷SPV、SVV、PPV、△Peak等受自主呼吸、心律失常、潮气量的影响心肺交互作用为基本原理循环系统呼吸运动预测循环系统对液体负荷的反应判断循环容量状态容量反应性监测指标的局限性容量反应性监测指标的局限性•疾病对容量反应性监测的影响1、右心功能不全和肺源性心脏病2、ARDS/ALI：高频通气、小潮气量、气道驱动压3、腹腔内高压4、血管活性药物的影响•临床意义的局限性1、容量反应性监测阳性，不等于需要补液容量反应性监测阴性，不能反映复苏合适或过量2、指标阈值在不同患者，不同状态是变化的；标准不统一的THANKYOU综合判断动态变化综合评估