心内科教学-二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全(MI)(MitralIncompetence/Insufficiency)滨州市人民医院心内科贾荣波二尖瓣关闭不全(MI)一.病因和病理二.病理生理三.临床表现四.辅助检查五.诊断和鉴别诊断六.治疗七.预后腱索断裂SBE毁损瓣叶或致腱索断裂AMI→乳头肌急性缺血→断裂创伤损伤二尖瓣结构人工瓣开裂一.病因和病理(一)急性RHD：风心病仍为二尖瓣返流的主要原因MVP：二尖瓣脱垂,为先天性,瓣叶的海绵层有过多的黏液样物质，代谢异常有关，并侵犯纤维层→瓣叶松驰、变长和脱垂→MI。（后叶多见）感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶边缘,瓣叶穿孔或炎症愈合，瓣叶挛缩畸形。其他少见原因:先天畸形,左房粘液瘤,SLE一.病因和病理(二)慢性①腱索断裂：先天性或获得性病变，后叶多见二尖瓣环和环下部钙化：为退行性变，多见于老年女性（瓣叶基底部活动受限、收缩期瓣环收缩减少→MI）。LV显著增大：瓣环扩张或乳头肌侧移→MI冠心病：LV乳头肌缺血、LV心肌慢性缺血、梗死后心肌纤维化→乳头肌功能不全、收缩无力。一.病因和病理(二)慢性②收缩期：LV的血→主动脉，同时LV血液部分返流到LA肺V来的血流入LA,LA血流舒张期：LA的大量血流充盈LV，因LV急性扩张能力有限LVEDPLA血流LVEDPLA压肺淤血急性肺水肿肺动脉高压和RV衰竭LV前向搏出量的增加＜LV的返流CO二.病理生理─急性LV对慢性容量负荷↑的代偿→LVEDV↑及LV离心性肥厚→通过Frank-starling定律→LV心排量↑，EF值超正常，维持前向搏出。慢性者，LA顺应性↑→左房增大→在较长时间内适应容量负荷的↑，使LA压、LVEDP不致明显↑，故肺淤血出现晚。若持续严重的负荷↑→左心衰→肺淤血→肺静脉压↑→肺A压↑→右心衰。二.病理生理─慢性急性MI的症状:LA和肺静脉的压力和容量负荷急剧急性肺水肿。例如:乳头肌断裂,很快出现急性左心衰,急性肺水肿或心源性休克。三.临床表现(一)症状①慢性MI的症状:早期：LV明显大,LV代偿能力很强,病人无症状且运动耐量正常（因为肺静脉高压和肺淤血并不是MI的早期表现）,但前向心排血量乏力比气急常见。从首次风湿热无症状期远较MS长，常超过20年，一但出现失代偿,则病程进展迅速。随着LV收缩末和舒张末容量的↑→LA压↑→LVEDP↑→LV衰→呼吸困难。LA↑→电重构→Af→加重LV衰.晚期:出现右心衰的症状。三.临床表现(一)症状②心尖博动为高动力；P2亢进；心尖部S4（非扩张的左房强有力收缩）；心尖返流性杂音：非全收缩期、于第二心音前终止、低调递减（由于收缩末期LV—LA压差小）三.临床表现（二）体征①—急性MI脉细小（一部分血液返流至LA，CO↓）心界向左下扩大；心尖博动向左下移位，出现一个有力的很局限的心尖部的抬举（提示LV肥厚扩张）三.临床表现（二）体征②—慢性MI慢性MI：P2亢进，正常宽阔分裂（肺A高压P2后延，又因一部分血液返至左房，LV排血时间缩短，A2提前关闭）心尖部可听到全收缩期粗糙高调的返流性吹风性杂音：前瓣损害→向后传至腋下及背部；后瓣损害→向心底、向胸骨左缘传导;MVP可闻及收缩期咔啦音,乳头肌功能不全可产生收缩早、中、晚期杂音。腱索断裂时，杂音似海欧鸣或呈乐音性。三.临床表现（二）体征③X-ray：急性：心影正常，LA轻大，伴明显肺淤血，肺水肿征；慢性：LV增大，LA增大，左室衰竭时可见肺淤血，间质肺水肿征。ECG：慢性：左胸前导联QRS增高和非特异性ST-T改变（提示LV增大和肥厚）PV1负向（LA增大），Af常见。急性：ECG正常，窦性心动过速常见。四.辅助检查①UCG：根据MV的结构可确定病因；Dopple可测定（半定量）MI的程度（根据返流的面积＜4cm2,4-8cm2,＞8cm2，判断为轻、中、重度返流），敏感性几达100％。四.辅助检查②放射性核素心室造影可测定LV收缩、舒张末容量和静息、运动时的EF；通过左心室与右心室心搏量之比值评估返流程度左心室造影观察收缩期造影剂返流入左心房的量（半定量返流程度的“金标准”）四辅助检查③慢性者：典型杂音＋LV、LA增大＝MI急性者：突然发生呼吸困难＋心尖区SM，X线心影不大而肺淤血明显，且有病因可寻（AMI、MVP、感染性心内膜炎、外伤、人工瓣置换术等）可诊断。五.诊断三尖瓣关闭不全：全收缩期SM位于胸骨左缘下部，吸气↑。VSD：全收缩期杂音，L4、5、6肋间最响，可伴震颤，向胸骨右缘传导，或很局限不传导。MVP：收缩早、中期click＋收缩中晚期杂音，与体位有明显的关系。主、肺动脉瓣狭窄收缩期喷射性杂音，吹风样和递增递减型。部位不同五.鉴别诊断六治疗①目的：降低肺静脉压，增加心排血量，为外科手术作准备。病因病变性质返流程度对药物治疗的反映选择紧急、择期手术急性MI六治疗②预防感染性心内膜炎及风湿活动无症状、心功能正常定期随访心房纤颤的处理（与MS的不同点）心力衰竭的处理慢性MI—内科治疗六治疗③手术适应证：重度MI伴心功能Ⅲ或Ⅳ级心功能Ⅱ级伴心脏大，LVESVI30ml/m2重度MI,LVEF减低,左室收缩及舒张末期内径增大,LVESVI60ml/m2慢性MI—外科治疗六治疗④手术方法:瓣膜修补术：适用于瓣膜损坏轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大，腱索无严重增厚；LVEF0.15－0.20死亡率低，作用持久，术后并发症少，不需长期抗凝人工瓣膜置换术：瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者LVEF≤0.30－0.35,LVEDD≥80mm,LVEDVI≥300ml/m2不宜换瓣慢性MI—外科治疗急性严重返流，伴血流动力学不稳定者，不及时手术，难以存活。慢性重度MI非手术治疗，5年存活率80％，10年存活率60％。二尖瓣狭窄＋关闭不全，临床上产生两个不同损坏的症状和体征，预后差。七.预后